股骨近端防旋髓內釘治療老年股骨轉子間不穩定骨折效果觀察

王國慶，胡涌亮，管四炎，蔣曙

股骨近端防旋髓內釘治療老年股骨轉子間不穩定骨折效果觀察

王國慶，胡涌亮，管四炎，蔣曙

目的探討股骨近端防旋髓內釘（PFNA）治療老年股骨轉子間不穩定骨折的療效。方法35例老年股骨轉子間不穩定骨折采用PFNA治療，觀察其療效。結果本組手術時間為45～65min，術中出血量為50～110ml。均獲得隨訪，隨訪時間12～18個月，末次隨訪采用Harris髖關節評分標準評定療效，優22例，良10例，可3例，優良率91.4%。結論老年轉子間不穩定骨折行PFNA固定，符合生物力學要求，且對機體干擾輕，符合微創理念，值得推廣。

老年人；股骨骨折；骨折固定術，內

老年髖部骨折臨床常見，且大多合并有高血壓病、糖尿病及心臟病等慢性疾病，早期手術治療能顯著降低病死率和致殘率[1]。近年來，浙江省衢州市柯城區人民醫院采用股骨近端防旋髓內釘（PFNA）治療老年股骨轉子間不穩定骨折，療效滿意。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2009年1月至

2012年12月本院收治的老年股骨轉子間不穩定骨折患者35例，納入標準：年齡≥60歲；骨折按改良Evans分型均在Ⅲ型及以上。排除標準：陳舊性骨折；病理性骨折；麻醉ASA分級在Ⅲ以上者。

本組男20例，女15例；年齡62～85歲，中位年齡78歲。骨折分型采用改良Evans分型，Ⅲ型10例，Ⅳ型11例，Ⅴ型14例。致傷原因為摔傷34例，交通傷1例。合并原發性高血壓病12例，糖尿病4例，心律失常5例（心房顫動4例，室性期前收縮1例），慢性阻塞性肺病2例；其中合并2種疾病者4例（糖尿病+高血壓病2例，高血壓病+心律失常2例）。受傷至手術時間為3～7 d，平均3.5 d。

1.2 術前準備入院后下肢皮膚牽引，完善術前實驗室及輔助檢查，重點評估心肺功能，評估營養狀況及貧血情況，對合并基礎疾病者及經檢查發現的疾病及時請相關科室會診協助治療。高血壓病者血壓控制在160/90mmHg（1mmHg≈0.133kPa）以內，服用利血平類藥物者停藥5～7 d，改服其他降壓藥；糖尿病患者血糖控制在11.1mmol/L之內；心律失常者服用抗心律失常藥物后，復查心電圖，結合患者癥狀綜合評估。所有患者術前麻醉會診ASA分級為Ⅲ級及以下。預計3d后手術者，術前皮下注射低分子量肝素鈣針，術前24 h停用。

1.3 手術方法采用腰硬聯合麻醉或腰麻，合并血小板減少者采用喉罩全身麻醉，患肢牽引床上牽引復位，患肢與軀干保持15°左右內收，C形臂X線透視機透視證實骨折端位置滿意，于大轉子頂點上方作3 cm的縱形切口，以大轉子頂點為進針點，置入導針，C形臂X線透視機透視顯示導針位置、方向良好后，選擇直徑合適的PFNA主釘插入髓腔，通過導向器向股骨頭頸內置入導針，正側位透視證實導針在股骨頸中心偏下，距股骨頭軟骨下骨0.5～1 cm，測深后沿導針鉆開股骨外側皮質骨并沿導針擊入螺旋刀片，透視證實螺旋刀片深度合適后，鎖緊螺旋刀對骨折進行加壓，鎖定遠端靜態鎖定螺釘，逐層縫合切口。

1.4 術后處理術后靜脈使用頭孢2代抗生素24 h預防切口感染，當天使用氣壓泵及CPM機治療，術后8h使用低分子量肝素鈣針預防下肢深靜脈血栓形成，術后第2天鼓勵患者搖高床頭、翻身，逐漸坐起過度到在助步器不負重行走，4 ～6周復查X線片示有骨痂生長時允許患者部分負重，負重程度以無痛或者可忍受疼痛為原則，骨折粉碎及骨量明顯減少者相應延長負重時間，術后12周復查片提示骨折獲得臨床愈合可完全負重行走。

2 結果

本組手術時間45～65min，平均55min；術中出血量50～110 ml，平均65 ml。術后復查血常規示血紅蛋白＜80 g/L者，輸注紅細胞懸液1～2 U，余給予鐵劑及中成藥補血藥治療貧血。本組均獲得隨訪，隨訪時間9～12個月，平均10.5個月。所有患者在術后3個月內獲得臨床愈合，末次隨訪采用Harris髖關節評分標準評定療效，優22例，良10例，可3例，優良率91.4%。

3 討論

老年患者尤其是高齡患者存在不同程度的骨質疏松，骨質疏松癥在胸腰椎、橈骨遠端及髖部表現尤為突出。由于股骨近端為豐富的松質骨，血供充足，為骨愈合提供了可能，所以絕大多數的股骨轉子間骨折都可以通過合適有效的固定獲得良好的治療效果，極少數需要一期行人工關節置換術。該類患者常合并較多的慢性系統性疾病，而且高齡患者體質大多相對差，長期臥床可導致原發疾病加重，隨著臥床時間延長并發癥幾乎是不可避免，病死率及致殘率高。為了盡早恢復下肢功能，手術治療成為積極有效手段。

股骨轉子間骨折選擇何種內固定物仍存在不同意見[2]。目前臨床上應用于該部位的內固定物可分為髓內固定系統和髓外固定系統，前者包括動力髖螺釘系統（DHS）、動力髁螺釘（DCS）及股骨近端解剖鎖定鋼板等，后者包括Gamma釘、股骨近端髓內釘（PFN）及PFNA等，各有其優缺點。DHS曾經是治療股骨轉子間骨折的標準方法，但存在諸多缺點與限制，如手術切口暴露廣泛、手術創傷大及術后恢復時間長[3]，對于改良Evans分型為Ⅰ～Ⅱ，無明顯骨質疏松者仍然是較好的選擇。對于改良Evans分型在Ⅲ型及以上者，筆者選用PFAN作為內固定材料，PFNA是在PFN基礎上改進而來，具有髓內中立固定的力學優勢，對骨折是否穩定要求不高，其螺旋刀片具有很強的抗旋轉及穩定支撐作用，通過將刀片擊入而非旋入股骨頸，擠壓周圍的骨質，這樣可以增加內固定物周圍的初始骨密度和骨量，提高螺旋刀片的錨合力，同時利用擠壓的骨組織在力學上的回彈效應，增加螺旋刀片和骨的接觸面積，這對骨質疏松者尤顯重要，減少螺旋刀片切出股骨頭的危險。其主釘有6°的外偏角與股骨解剖形態匹配，可以從大轉子插入，相對柔韌的釘尾使插入更方便，又因距鎖釘距離較遠，避免骨局部應力集中而繼發股骨骨折。Sadowski等[4]對不同股骨轉子間骨折內固定方式進行比較時發現，髓內固定系統比釘板系統更加穩定，對于不穩定的股骨轉子間骨折，髓內固定系統更具優勢。理論上PFNA適用于所有股骨轉子間骨折的患者，但對于年輕骨量好改良EvansⅠ～Ⅱ患者、身材特矮小的老年婦女及骨骼發育有畸形的患者一般選用髓外固定系統，另外臨床上麻醉ASA分級為Ⅲ級以上者，對麻醉手術耐受性差的患者采用外固定支架固定。本組末次隨訪采用Harris髖關節評分標準評定療效，優22例，良10例，可3例，優良率91.4%。

PFNA操作雖然簡單，但如果操作不當仍然會有失敗的風險，在行手術前需要做好以下幾方面的工作。（1）術前仔細閱片，由體位不能配合往往不能得到標準的髖關節側位片，CT三維重建檢查可以清楚顯示骨折端移位情況，預判復位難易程度；（2）患者體位：利用縱向牽引內旋內收等手法復位，在復位過程中仔細體會牽引的力量及內旋的角度，以下肢適中張力為宜，防止過牽或牽引不足，內旋時有阻力感，一般處于中立位或輕度內旋位，下肢中立位，對肥胖者患肢輕度內收，利于置釘，良好的復位是手術成功的前提，在手術前盡量使復位達到治療要求，不要過度期待術中通過髓內釘糾正[5]；（3）尖釘距要控制在10～20mm，

要求在正位上螺旋刀片在股骨頸的中部或下半部分，側位上位于股骨頸中央，深度掌握在軟骨下0.5～1.0 cm。

綜上所述，股骨轉子間骨折采用PFNA固定，符合生物力學要求，且符合微創理念，是目前治療老年轉子間不穩定骨折的首選方法。

[1]王亦璁.骨與關節損傷[M].3版.北京:人民衛生出版社,2004:866.

[2]戴兵,孟祥德,駱洪濤,等.三種手術方法治療老年股骨轉子間骨折的療效比較[J].中華創傷骨科雜志,2010,12（7）:688-690.

[3]梁吉華,史源欣,邵偉忠,等.股骨近端防旋髓內釘與動力髖螺釘治療股骨轉子間骨折的療效比較[J].中華骨科創傷雜志, 2011,13(9):888-890.

[4]Sadowski C, Lubbeke A, Saudan M,et al. Treatment of reverseoblique and transverse intertrochanteric fractures with use of an in-tramedullary nail or a 95 degrees screw-plate:a prospective randomized study[J].J Bone Joint Surg(Am),2002,84:372-381.

[5]周家鈐,李兵,李海豐,等.股骨近端防旋髓內釘治療老年股骨轉子間骨折的復位技巧[J].中華創傷骨科雜志,2012,14(4):299-303.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.08.060

R683.42

A

1671-0800(2014)08-1023-03

324000浙江省衢州，衢州市柯城區人民醫院

王國慶，Email：guoqingqingfen@sohoo.com