缺乏典型遺傳學及分子生物學改變的急性早幼粒細胞白血病14例臨床分析

史曉薇，陸瀅

缺乏典型遺傳學及分子生物學改變的急性早幼粒細胞白血病14例臨床分析

史曉薇，陸瀅

目的探討缺乏典型細胞遺傳學及分子生物學改變的急性髓系白血病（AML）的臨床特征、診斷及治療方法。方法共收集此類病例14例，9例通過全反式維甲酸（ATRA）、砷劑（ATO）獲緩解，并予ATRA、ATO及化療交替鞏固治療；2例通過ATO聯合化療獲緩解，并予ATO、化療交替鞏固治療；3例按照AML治療。結果隨訪至2014年2月，1例僅接受2個療程化療后因經濟原因中斷治療，后復發死亡；1例在緩解期間又繼發急性粒單核細胞白血病，因疾病未緩解死亡；2例失訪；余10例持續緩解。結論對于形態學診斷APL但缺乏典型細胞遺傳學及分子生物學改變的AML病例，部分存在分子和遺傳學診斷的假陰性，需行熒光標記原位雜交（FISH）技術檢測RAR基因以確診，此類患者ATRA、ATO治療有效；如FISH檢測RARa基因陰性，則考慮AML，需按照AML方案進行化療，該類病例總體療效優于其他類型AML。

白血病，早幼粒細胞，急性；融合基因；維甲酸；亞砷酸

臨床上有一種特殊類型的急性髓系白血病（AML），其形態學及免疫分型符合急性早幼粒細胞白血病（APL）表現，但PML-RAR融合基因陰性，染色體正常或復雜核型，缺乏典型的t（15；17）易位。對于該類患者的診斷和治療，有一定的異質性，且目前相關文獻報道很少，本文就此作一探討，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2007年3月至2013年7月寧波大學醫學院附屬鄞州醫院收治缺乏典型遺傳學及分子生物學改變的APL 14例，其中男10例，女4例；年齡9～76歲。所有患者均進行血象及骨髓細胞形態學、免疫學、細胞遺傳學及分子遺傳學（MICM）檢查。白細胞≤10×109/L者11例，＞10×109/L者3例；血小板≤4×109/L者7例，＞4×109/L 者7例；骨髓涂片見到異常早幼粒細胞43%～89%；免疫分型示CD13、CD33陽性，HLA-DR及CD34陰性，符合APL表現。3例染色體復雜核型，不伴有t（15；17）易位，余11例正常核型。通過聚合酶鏈反應（PCR）技術檢測PML-RAR融合基因陰性。其中6例合并彌散性血管內凝血（DIC）。14例患者中有10例進一步行熒光標記原位雜交（FISH）檢測，發現有8例患者存在RAR基因，因此診斷APL明確；其余2例RAR基因陰性，診斷為AML。

1.2 方法

1.2.1 誘導治療入院后一旦臨床高度考慮APL，結合骨髓細胞形態學提示異常早幼粒細胞，免疫分型符合APL診斷，即給予全反式維甲酸（ATRA）20mg·m－2·d－1，分次口服誘導腫瘤細胞分化；同時加用砷劑（ATO）0.16mg·kg－1·d－1誘導分化及促進細胞凋亡，每天監測血常規。若白細胞上升，提示治療有反應，則繼續ATRA、ATO聯合治療。一旦白細胞＞10×109/L，加用高三尖杉酯堿1～4mg/d降白細胞，根據血象調整劑量，使白細胞控制在10×109/L左右，該部分病例列為A組。若白細胞不升，提示治療無反應，結合融合基因及染色體結果（因該兩項結果晚于骨髓形態學結果回報），停用ATRA，繼續ATO治療，同時加用標準強度去甲氧柔紅霉素或柔紅霉素化療，可達緩解者列為B組。仍不能達緩解者根據骨髓情況選擇AML化療方案誘導緩解治療，該部分病例列為C組。

1.2.2 鞏固及維持治療A組給予標準強度的去甲氧柔紅霉素、柔紅霉素、高三尖杉酯堿或阿克拉霉素方案鞏固治療，以后再給予ATRA、ATO及上述化療方案交替治療共3年；第1年每月交替治療，第2年每3個月ATO或化療交替治療1次，第3年每6個月ATO或化療交替治療1次，間歇期加用ATRA 20 mg ·m－2·d－1×30 d。B組給予標準強度的去甲氧柔紅霉素、柔紅霉素、高三尖杉酯堿或阿克拉霉素方案鞏固治療，以后再給予ATO及上述化療方案交替治療。C組則根據AML的治療指南進行治療。1.2.3中樞神經系統白血病的防治緩解期予三聯（甲氨蝶呤、阿糖胞苷、地塞米松）鞘內注射治療，共6次。

1.2.4 誘導治療期間并發癥的防治每天行血常規、凝血功能（凝血時間、部分凝血酶原時間、纖維蛋白原定量、D二聚體、3P實驗）檢查，每周行生化檢查，根據指標及臨床情況酌情予抗凝、成分輸血、止血、護肝、抗感染及調整藥物劑量等措施，同時加強支持治療。

2 結果

14例全部獲得緩解，A組共9例，經ATRA聯合ATO誘導治療后獲緩解；B 組2例，加用標準強度去甲氧柔紅霉素或柔紅霉素化療后緩解；C組3例，對ATRA聯合ATO誘導治療無反應，后分別通過去甲氧柔紅霉素+阿糖胞苷、柔紅

霉素+阿糖胞苷及阿克拉霉素+阿糖胞苷+粒細胞集落刺激因子（預激）方案獲緩解。隨訪至2014年2月，其中1例（C組）僅接受2個療程化療后因經濟原因中斷治療，后復發死亡；1例（A組）在緩解期間又合并急性粒單核細胞白血病，因疾病未緩解死亡；2例（A、B組各1例）失訪；余10例持續緩解中，1年無病存活率90%（9/10），3年無病存活率80%（8/10），5年無病存活率60%（6/10），無復發。

3 討論

目前所知，約98%的APL發生t （15；17）易位，分別在15和17號染色體上形成PML-RAR和RAR-PML融合基因[1]。本文A組病例無典型的遺傳學及分子生物學改變，而對ATRA聯合ATO治療有效，考慮以下可能：（1）APL患者易出現骨髓血凝固，細胞分裂象少；染色體結構微小異常；融合基因PMLRAR的mRNA體外易降解均可能使PCR結果假陰性[1]，其實質仍是APL。2009年后收治的該類陰性患者，予FISH技術檢測，8例得到陽性結果（2009年前因認識有限未檢測）。同樣也有報道提到FISH技術未檢測到該融合基因者通過PCR技術檢測到[2]。可見各種檢測技術都有假陰性可能，有必要的病例盡量幾種方法聯合。（2）存在非典型易位，t （11；17）（q23；q21）、t（5；17）（q35；q21）、t（11；17）（q13；q21）或17q11-21的中間缺失，分別形成PLZF-RAR、NPMRAR、NuMA-RAR和Stat5b-RAR融合基因[3]。研究發現ATRA對具有NPMRAR、NuMA-RAR這兩種融合基因的APL也有效[4-5]。（3）ATO在較低濃度時促使細胞分化，較高濃度時誘導凋亡，不依賴PML-RAR融合蛋白存在[1]。Lou 等[6]分析了271例接受ATO為基礎聯合化療治療的APL患者，對比了僅有t （15；17）易位及復雜核型的病例，兩者在無復發存活時間上并無顯著差異，并指出該方案對復雜核型患者有益。本文其中1例染色體復雜核型者，伴t（5；17）易位，ATRA聯合ATO治療獲緩解，緩解后ATRA、ATO及化療交替的鞏固方案，長期療效好。B組、C組病例無相關融合基因及染色體異常，對ATRA聯合ATO治療無反應，診斷為非APL的AML，B組加用蒽環類藥物化療最終獲緩解，C組按AML治療。現B組1例存活時間56個月，C組2例存活時間28 及8個月，持續緩解，近期療效可，原因可能為其腫瘤細胞形態類似早幼粒細胞，免疫分型CD34、HLA-DR陰性，分化較原始細胞成熟，惡性程度相對較低。但對這一類病例缺乏相關臨床統計數據，有待進一步擴大病例數。

綜上所述，有典型的APL骨髓形態學表現及免疫表型，但細胞遺傳學及分子生物學檢測結果陰性的病例，可考慮應用多種檢測手段排除假陰性結果，同時行FISH檢測RARa基因，陽性且對ATRA聯合ATO誘導緩解治療有效的患者仍需考慮APL；如FISH檢測陰性，ATRA聯合ATO治療無效，需考慮AML可能，及時調整治療方案予以正規化療，以免延誤病情，并為下一步的積極治療如造血干細胞移植作準備。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.08.046

R733.7

A

1671-0800(2014)08-1001-02

315040寧波，寧波大學醫學院附屬鄞州醫院

史曉薇，Email：69158469@ qq.com