經鼻型腸梗阻導管治療急性粘連性腸梗阻療效觀察

姜宏剛，何祎

經鼻型腸梗阻導管治療急性粘連性腸梗阻療效觀察

姜宏剛，何祎

目的探討經鼻型腸梗阻導管在急性粘連性腸梗阻治療中的價值。方法回顧性分析37例急性粘連性腸梗阻患者，其中治療組20例置入經鼻型腸梗阻導管減壓治療，對照組17例行傳統鼻胃管減壓治療。對比分析兩組患者平均每天減壓量，治療第3天腹圍縮小幅度，腹脹緩解時間，排氣、排便恢復時間及腹部X線平片液氣平消失時間。結果治療組患者平均每天減壓量、治療第3天腹圍縮小幅度大于對照組，腹脹緩解時間，排氣、排便恢復時間及液氣平消失時間均短于對照組（均＜0.05）。結論應用經鼻型腸梗阻導管保守治療急性粘連性腸梗阻效果良好，優于傳統鼻胃管。

腸梗阻；經鼻型腸梗阻導管；減壓

急性腸梗阻是常見的外科急癥，分為小腸梗阻及大腸梗阻。其中以粘連性腸梗阻最為常見（84.9%）[1]。隨著胃腸減壓技術及裝置的不斷發展，對急性粘連性腸梗阻的保守治療取得了良好效果。本文回顧性分析寧波市第九醫院收治的37例急性粘連性腸梗阻患者，觀察經鼻型腸梗阻導管的治療效果。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2012年5月至

2013年10月本院收治的急性粘連性腸梗阻患者37例。其中男18例，女19例，平均年齡（52.8±17.7）歲；既往均有腹部手術史。按患者及家屬意愿分成兩組，治療組（腸梗阻導管組，=20），對照組（鼻胃管組，=17），均簽署知情同意書。治療組男10例，女10例；平均年齡（51.5±18.6）歲；手術史：闌尾切除術5例，胃大部切除術2例，腸梗阻腹腔鏡下粘連松解術1例，胃癌根治術2例，膽囊開腹切除術3例，結腸癌根治術1例，婦科非惡性腫瘤開腹手術2例，腹部外傷剖腹探查術3例，十二指腸修補術1例。對照組男8例，女9例；平均年齡（54.3±16.9）歲；手術史：闌尾切除術4例，胃大部切除術4例，腸梗阻腹腔鏡下粘連松解術1例，胃癌根治術1例，膽囊開腹切除術1例，結腸癌根治術2例，婦科非惡性腫瘤開腹手術4例，腹部外傷剖腹探查術1例，十二指腸修補術2例。兩組一般情況差異無統計學意義（均＞0.05）。

1.2 粘連性腸梗阻診斷標準（1）有腹部手術史或腹膜炎、腹腔化療史；（2）存在腹痛、腹脹，嘔吐及停止排氣、排便等臨床癥狀；（3）影像學檢查提示腸管擴張，腸腔見階梯樣長短不一的液氣平面，無腸襻膨脹固定呈“C”字形擴張、假腫瘤征等急性絞窄性腸梗阻表現；（4）排除腹外疝、腸扭轉、腸道異物堵塞、腹部腫瘤以及腸道本身病變狹窄等機械性腸梗阻。

1.3 器械與治療方法

1.3.1 器械Olympus GIF 260系列內鏡。日本庫利艾特公司經鼻型腸梗阻減壓導管套件，導管全長3 m，材質為親水性硅膠管，分為外管、內管、氣囊3部分，先端子呈串珠樣，含45%硫酸鋇。鼻胃

管選用國產一次性鼻胃管，直徑5.3mm，長度125 cm。

1.3.2 治療方法對照組按傳統方法置入鼻胃管減壓。治療組在排除置管禁忌證后，將腸梗阻導管自一側鼻腔插入胃內，在胃鏡引導下送入十二指腸降部。前氣囊注入0.9%氯化鈉注射液15 ml，留置導管，退出內鏡。鼻端不予固定，并繼續向胃內送入導管約10 cm，使之保持松弛狀態。外端接負壓吸引。保持患者上身抬高位臥床，每2小時向胃內送入導管10 cm，促進導管下行。

所有患者均一次性置管成功。除上述治療外，給予常規禁食、生長抑素微量泵注射及靜脈營養支持、預防應用抗生素等治療。

拔除導管指征：患者胃腸減壓量＜400ml/d，腹部癥狀及體征緩解，恢復排氣、排便，液氣平消失。對復發性腸梗阻患者可予1～2個月的帶管進食后再予拔管。

1.4 觀察指標（1）每天胃腸道減壓量；（2）每天經臍測量的腹圍縮小幅度（以初始腹圍為100%）；（3）患者腹部癥狀及體征；（4）排氣、排便恢復時間：出現排氣、排便后可停止減壓；（5）腹部X線平片液氣平消失時間及腸梗阻導管先端到達位置。

1.5 統計方法應用SPSS 20.0統計軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差表示，采用檢驗；計數資料采用2檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療組患者平均每天減壓量、治療第3天腹圍縮小幅度大于對照組，腹脹緩解時間、排氣、排便恢復時間及液氣平消失時間均短于對照組，差異有統計學意義（均＜0.05）。見表1。

治療組患者經非手術治療全部治愈，腸梗阻導管先端均到達空腸以下。其中1例腸梗阻粘連松解術后患者在排氣、排便恢復后，停止減壓并繼續帶管進食1個月后拔管，隨訪1年未復發。2例患者分別在置管10d及12.5d后腸梗阻導管先端經肛門排出，剪斷口側端接口后自肛門拔管。對照組2例患者經治療后出現高熱、腹脹腹痛加重等情況，經反復勸說不愿接受腸梗阻導管治療。其中1例腸梗阻粘連松解術后患者考慮其腸梗阻多次發作，轉外院行剖腹腸排列術。1例婦科手術后患者行小腸部分切除術。

表1 兩組療效比較

3 討論

腸梗阻發生時腸腔內除積存的食物殘渣外，消化液如胃液、膽汁、胰液的持續分泌、積聚，導致腸腔的進行性擴張。腸腔張力不斷升高導致腸壁的缺血性改變、腸黏膜通透性增加。腸腔內細菌過度繁殖進一步加重積氣、積液，腸腔張力持續增高，形成惡性循環，甚至出現腹腔間隔室綜合征[2]。腸道細菌移位還能導致腹膜炎的發生。因此，及時有效的胃腸減壓是急性非絞窄性腸梗阻治療的首要方法[3]。傳統鼻胃管較短、軟，缺乏引導很難通過幽門進入十二指腸內，僅能減壓胃內儲留的液體，而對腸內儲留物無法起到減壓作用，有效率僅51%左右。長導管的出現及不斷改進，如Bakers導管、Miller-Abbott導管等，能夠置入至十二指腸以下，減壓有效率達70%～90%，但由于導管的管徑粗、柔軟性差，患者耐受性低[4]。

2003年日本庫利艾特公司推出三腔二囊腸梗阻導管，對小腸梗阻減壓有效率達85.7%[5]。可通過X線、胃鏡引導下置管，甚至可以在剖腹術中手助引導下置管。導管在先端子及前水囊的重力作用下，隨著腸蠕動下行，對近端腸道充分減壓，獲得比鼻胃管更好的減壓效果，有效降低腸壁張力，促進蠕動恢復。腸道細菌移位的風險，也得以降低。本組研究中，治療組腸梗阻導管先端均到達空腸以下，2例先端自肛門排出。減壓范圍廣，每天減壓量遠高于對照組[（916.5±193.2）ml（338.2±135.1）ml]，在腹圍縮小、腹脹緩解時間及排氣、排便恢復時間、液氣平消失時間各項指標上均優于對照組。治療組所有患者均獲得臨床治愈，而對照組2例患者中轉手術治療。一般情況下，患者在達到拔管指征后即可拔管，但對反復發作的粘連性腸梗阻患者，繼續留置腸梗阻導管，能起到協助腸排列，促進粘連松解的作用[4]。治療組1例腸梗阻粘連松解術后患者，在梗阻獲得解除后，予以帶管進食1個月，通過較長期導管小腸內排列作用，使得粘連成襻的腸道得以充分松解，隨訪1年未復發。但對導管留置時間的把握，尚需更多的病例研究。

生長抑素及其類似物能夠有效減少消化液的分泌，因而有利于腸壁血循環的恢復，維護黏膜屏障的完整性，減輕毒素吸收和細菌易位。在腸梗阻治療中的價值已得到確切證實[6]。本組研究中，對照組雖然鼻胃管減壓效果欠佳，但通過生長抑素的聯合應用，也取得較好的治療效果。

多數急性粘連性腸梗阻通過保守治療均能獲得癥狀緩解甚至臨床治愈[1]，但仍需警惕部分患者在保守治療過程中出現腸壁絞窄，需中轉手術的可能。對于年齡≥65歲，治療過程中出現腹水以及置管后第3天胃腸減壓量＞500 ml的患者，更需高度警惕[7]。總之，腸梗阻導管治療急性粘連性腸梗阻療效確切，優于傳統鼻胃管，值得進一步探索。

[1]O'Connor DB,Winter DC.The role of laparoscopy in the management of acute small-bowel obstruction:a review of over 2,000 cases[J].Surg Endosc,2012,26(1): 12-17.

[2]Boone B,Zureikat A,Hughes SJ,et al. Abdominal compartment syndrome is an early,lethal complication of acute pancreatitis[J].AmSurg,2013,79(6):601-607.

[3]Shittu OB,Gana JY,Alawale EO,et al. Pattern of mechanical intestinal obstruction in Ibadan:a ten year review[J].Afr J Med Med Sci,2001,30(1-2):17-21.

[4]Gowen GF.Long tube decompression is successful in 90%of patients with adhes ive small bowel obstruction[J].Am J Surg,

2003,185(6):512-515.

[5]Tanaka S,Yamamoto T,Kubota D,et al. Predictive factors for Surgical indication in adhesive small bowel obstruction[J]. Am J Surg,2008,196(1):23-27.

[6]Mercadante S,Porzio G.Octreotide for malignant bowel obstruction:twenty years after[J].Crit Rev Oncol Hematol,2012, 83(3):388-392.

[7]Komatsu I,Tokuda Y,Shimada G,et al. Development of a simple model for predicting need for surgery in patients who initially undergo conservative managementforadhesivesmallbowel obstruction [J].Am J Surg,2010,200(2):215-223.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.08.039

R574.2

A

1671-0800(2014)08-0988-03

315020寧波，寧波市第九醫院

姜宏剛，Email：churchillone@sina.com