急性腦梗死患者r-tPA靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)研究

劉芳，史宗杰，張錦華，耿昱

急性腦梗死患者r-tPA靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)研究

劉芳，史宗杰，張錦華，耿昱

目的研究急性腦梗死患者重組組織型纖溶酶原激活劑（r-tPA）靜脈溶栓治療后出血轉(zhuǎn)化（HT）的預(yù)測(cè)方法。方法回顧性分析80例急性腦梗死患者溶栓治療前后的臨床和影像學(xué)資料。結(jié)果單因素回歸分析表明溶栓前有阿司匹林服藥史、房顫史、溶栓前美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）高及心源性卒中是HT的危險(xiǎn)因素，而Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分（CT-ASPECTS）高則是保護(hù)因素。多因素回歸得出NIHSS評(píng)分和CT-ASPECTS評(píng)分為溶栓后發(fā)生HT的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。NIHSS評(píng)分預(yù)測(cè)r-tPA靜脈溶栓后HT發(fā)生的最佳分割點(diǎn)為11分，CT-ASPECTS評(píng)分預(yù)測(cè)r-tPA靜脈溶栓后HT發(fā)生的最佳分割點(diǎn)為7分。NIHSS評(píng)分≥11分組較＜11分組、CT-ASPECTS評(píng)分≤7分組較＞7分組患者的HT風(fēng)險(xiǎn)高。結(jié)論NIHSS評(píng)分和CT-ASPECTS評(píng)分是急性腦梗死患者r-tPA靜脈溶栓治療后發(fā)生HT的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，有助于臨床判斷r-tPA靜脈溶栓治療后HT的發(fā)生。

腦梗塞；溶栓；出血轉(zhuǎn)化；ASPECTS評(píng)分；預(yù)測(cè)因素

重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）靜脈溶栓是目前急性腦梗死最有效的治療方法，但同時(shí)存在出血轉(zhuǎn)化（HT）的高風(fēng)險(xiǎn)[1]。Barber等[2]在2000年制定了一種半定量的缺血性卒中評(píng)價(jià)方法，即Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分（ASPECTS），已被應(yīng)用于判定缺血性卒中的溶栓療效，但在用于溶栓后HT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方面存在分歧。本文將探索頭顱CT平掃的CT-ASPECTS在預(yù)測(cè)中國(guó)急性腦梗死患者r-tPA靜脈溶栓后發(fā)生HT的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2012年12月至2014年3月浙江省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的急性腦梗死靜脈r-tPA溶栓治療患者80例，均符合中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010中所推薦的適應(yīng)證[3]，并排除指南所規(guī)定的溶栓禁忌的患者。

1.2 治療方法使用規(guī)格為50 mg/支和20 mg/支的r-tPA干粉制劑按照指南規(guī)定的0.9 mg/kg體質(zhì)量，首劑為10%靜脈推注，剩余90%持續(xù)微量泵注1 h。

1.3 HT的評(píng)價(jià)所有患者溶栓后24 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT，溶栓后1周及出院前再次復(fù)查。住院期間如出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化[美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）≥4分]及時(shí)復(fù)查頭顱CT。HT的診斷參照歐洲急性卒中協(xié)作研究-II （ECASSⅡ）標(biāo)準(zhǔn)分為以下4個(gè)類(lèi)型：（1）出血性腦梗死1型（HI-1）：梗死灶邊緣少量滲血；（2）出血性腦梗死2型（HI-2）：梗死范圍內(nèi)呈片狀出血灶，無(wú)占位效應(yīng)；（3）實(shí)質(zhì)性血腫1型（PH-1）：血腫大小不超過(guò)30%的梗死面積，伴輕微占位效應(yīng)；（4）實(shí)質(zhì)性血腫2型（PH-2）：血腫大小超過(guò)30%梗死面積，伴明顯占位效應(yīng)。

1.4 基本資料采集每個(gè)患者的臨床資料包括性別、年齡、相關(guān)既往史、血小板、血糖、血脂、治療前NIHSS評(píng)分、中國(guó)缺血性卒中亞型（CISS)分型及溶栓治療前CT-ASPECTS評(píng)分。

1.5 ASPECT評(píng)分系統(tǒng)前循環(huán)[2]：將大腦中動(dòng)脈供血區(qū)分為10個(gè)區(qū)域，即尾狀核（C）、豆?fàn)詈耍↙）、內(nèi)囊（Ic）及大腦中動(dòng)脈供血區(qū)皮質(zhì)M1、M2、M3、M4、M5、M6及島葉（I），總分為10分，每累及一個(gè)區(qū)域減1分。后循環(huán)：后循環(huán)區(qū)域總分為10分，左側(cè)或右側(cè)丘腦、小腦或大腦后動(dòng)脈供血區(qū)的缺血灶減去1分，中腦或橋腦的每處缺血灶減去2分。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，出血轉(zhuǎn)化的影響因素采用逐步Logistic回歸分析，對(duì)單因素分析中有意義的影響因素進(jìn)行Logistic多元回歸分析；利用曲線獲得多因素分析中有意義的影響因素作為獨(dú)立因素預(yù)測(cè)溶栓治療后HT的最佳分割點(diǎn)；以該最佳分割點(diǎn)為界對(duì)患者進(jìn)行分組，用2檢驗(yàn)比較兩組出血轉(zhuǎn)化率。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 溶栓患者的基線資料80例r-tPA靜脈溶栓治療患者，男54例，女26例；年齡26～87歲，平均（67.73±13.39）歲；溶栓前NIHSS評(píng)分（12.24±8.23）分；發(fā)病至溶栓時(shí)間（154.32±75.13）min；溶栓前CT-ASPECTS評(píng)分（8.44±1.91）分；溶栓后有24例（30.0%）患者頭顱CT復(fù)查出現(xiàn)HT，其中12例（50%）為HI型，12例（50%）為PH型。

2.2 溶栓后HT的Logistic單因素回歸分析溶栓前有阿司匹林服藥史、房顫史、心源性卒中、NIHSS評(píng)分及CT-ASPECTS評(píng)分與溶栓后HT發(fā)生有關(guān)。其中溶栓前有阿司匹林服藥史、房顫史、心源性卒中及NIHSS評(píng)分是溶栓后發(fā)生HT的危險(xiǎn)因素；CT-ASPECTS評(píng)分則是保護(hù)因素。見(jiàn)表1。

表1 溶栓后HT組臨床及影像學(xué)資料的Logistic單因素回歸分析

表2 溶栓后HT的Logistic多因素回歸分析

2.3 溶栓后HT的Logistic多因素回歸分析NIHSS評(píng)分是溶栓后HT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；CT-ASPECTS評(píng)分是溶栓后HT的獨(dú)立保護(hù)性因素。見(jiàn)表2。

2.4 預(yù)測(cè)溶栓后出血轉(zhuǎn)化的ROC曲線分析NIHSS評(píng)分預(yù)測(cè)溶栓后發(fā)生HT的最佳分割點(diǎn)為11分，敏感性為95.8%，特異性為73.2%，曲線下面積為0.837（95%：0.858～0.993）。CT-ASPECTS評(píng)分預(yù)測(cè)r-tPA靜脈溶栓后HT發(fā)生的最佳分割點(diǎn)為7分，敏感性為87.5%，特異性為80.4%，ROC曲線下面積為0.925（95%CI：0.743～0.932）。見(jiàn)封三彩圖2。NIHSS評(píng)分≥11分組患者的出血轉(zhuǎn)化率（45.1%）高于0～10分組（3.4%，2=15.272，=0.001）。CT-ASPECTS評(píng)分0～7分組患者的出血轉(zhuǎn)化率（81.8%）高于8～10分組（10.3%，2=38.800，=0.000）。

3 討論

NIHSS評(píng)分是評(píng)價(jià)急性腦梗死患者不可或缺的工具，長(zhǎng)期用于r-tPA靜脈溶栓療效的評(píng)估。多項(xiàng)研究顯示NIHSS評(píng)分是r-tPA靜脈溶栓治療發(fā)生HT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1,4-5]。Kidwell等[5]指出，溶栓前NIHSS評(píng)分高是r-tPA動(dòng)脈溶栓治療后發(fā)生HT的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，當(dāng)NIHSS評(píng)分≥11分時(shí)，有47.83%的患者發(fā)生HT。NINDS研究證實(shí)r-tPA靜脈溶栓前NIHSS評(píng)分是HT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，當(dāng)NIHSS評(píng)分＜10分時(shí)，僅有3%的患者發(fā)生HT[4]。本研究顯示：NIHSS評(píng)分作為預(yù)測(cè)溶栓后發(fā)生HT的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，其最佳閾值為11分，NIHSS評(píng)分≥11分組患者的出血轉(zhuǎn)化率（45.1%）明顯高于0～10分組（3.4%），與Kidwell和NINDS的研究結(jié)果接近，提示NIHSS評(píng)分可以作為國(guó)內(nèi)急性腦梗死患者r-tPA靜脈溶栓后發(fā)生HT的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。由于溶栓后HT的發(fā)生并不必然代表急性腦梗死的不良預(yù)后，臨床上是否選擇r-tPA靜脈溶栓治療需要權(quán)衡患者的總體獲益與風(fēng)險(xiǎn)，因此，NIHSS評(píng)分≥11分不能作為r-tPA靜脈溶栓治療的絕對(duì)禁忌證。

CT-ASPECTS評(píng)分是一種簡(jiǎn)單、快速和半定量評(píng)價(jià)早期缺血性改變面積（EIC）的方法，考慮到梗死面積與r-tPA靜脈溶栓后HT的密切關(guān)系，國(guó)外便開(kāi)始研究用CT-ASPECTS評(píng)分來(lái)預(yù)測(cè)r-tPA靜脈溶栓后HT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Barber等[2]研究表明，溶栓前CT-ASPECTS≤7分的患者r-tPA靜脈溶栓治療后發(fā)生HT的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。ECASSⅡ研究表明，起病6 h內(nèi)接受r-tPA靜脈溶栓治療且EIC＜1/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的患者，CT-ASPECTS≤7分的PH發(fā)生率顯著增高[6]。文獻(xiàn)[6]同樣顯示，起病6h內(nèi)接受r-tPA靜脈溶栓治療且數(shù)字減影血管造影（DSA）示大腦中動(dòng)脈M1和M2段閉塞的患者，CT-ASPECTS≤7分的HT發(fā)生率（15.4%）是＞7分的2倍（7.7%）。本研究顯示，CT-ASPECTS評(píng)分預(yù)測(cè)溶栓后發(fā)生HT的最佳閾值為7分，CTASPECTS評(píng)分≤7分的患者HT的發(fā)生率較＞7分者明顯增高，與上述文獻(xiàn)報(bào)道一致，提示CT-ASPECTS評(píng)分可作為國(guó)內(nèi)急性腦梗死患者r-tPA靜脈溶栓后發(fā)生HT的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。由于ASPECTS評(píng)分范圍只覆蓋約51%的大腦中動(dòng)脈供血區(qū)，且無(wú)法覆蓋大腦前動(dòng)脈供血區(qū)，導(dǎo)致相似的EIC面積可能會(huì)出現(xiàn)明顯不同的ASPECTS分值[2]，所以即使CT-ASPECTS評(píng)分≤7分對(duì)于r-tPA靜脈溶栓治療后HT的發(fā)生具有很重要的預(yù)測(cè)價(jià)值，仍不能作為r-tPA靜脈溶栓治療的絕對(duì)禁忌證。

綜上所述，r-tPA靜脈溶栓治療前NIHSS評(píng)分和CT-ASPECTS評(píng)分能夠用于預(yù)測(cè)中國(guó)急性腦梗死患者溶栓后發(fā)生HT的風(fēng)險(xiǎn)，并且CT-ASPECTS評(píng)分的預(yù)測(cè)價(jià)值較NIHSS評(píng)分更為可靠。但由于本研究屬于單中心、回顧性研究，樣本量相對(duì)有限，因此需要未來(lái)開(kāi)展多中心的大規(guī)模研究來(lái)對(duì)以上結(jié)論做進(jìn)一步證實(shí)。參考文獻(xiàn)：

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.08.028

R743.33

A

1671-0800(2014)08-0968-03

310014杭州，浙江省人民醫(yī)院

耿昱，Email:gengy2004@126.com