腦外傷急診術后對側遲發(fā)性顱內血腫的二次手術治療44例分析

徐云峰，許光大，余艇

腦外傷急診術后對側遲發(fā)性顱內血腫的二次手術治療44例分析

徐云峰，許光大，余艇

目的探討腦外傷急診術后對側遲發(fā)性顱內血腫的二次手術治療效果。方法急診行顱腦外傷手術576例，術后發(fā)現(xiàn)對側遲發(fā)性顱內血腫115例，其中44例行二次手術治療，觀察其療效。結果本組術后按照格拉斯哥昏迷評分評估患者預后，恢復良好18例，輕度殘疾11例，重度殘疾7例，植物生存2例，死亡6例。結論顱腦外傷后，快速手術易致遲發(fā)性顱內血腫的發(fā)生，手術前后需嚴密觀察病情變化；對遲發(fā)性顱內血腫，應及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，仍有較好的治療效果。

顱腦外傷；對側遲發(fā)性血腫；二次手術

1 臨床資料

1.1 一般資料收集2006年1月至2013年10月本院收治的腦外傷急診術后對側遲發(fā)性顱內血腫的二次手術治療患者44例，其中男31例，女13例；年齡15～75歲，中位年齡43歲。致傷原因為交通事故傷21例，墜落傷11例，摔傷8例，打傷4例。

1.2 臨床表現(xiàn)傷后清醒，6 h內出現(xiàn)昏迷14例；傷后呈嗜睡狀態(tài)10例；煩燥不安伴頭痛、嘔吐等7例；傷后昏迷13例。入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS評分）3～5分3例，6～8分10例，＞8分31例。手術前患者單側瞳孔散大30例，雙側瞳孔散大3例，瞳孔無變化11例。

1.3 影像學檢查入院后第1次手術前頭顱CT示術側急性硬膜外血腫9例，硬膜下血腫12例，硬膜下伴腦內血腫23例；術區(qū)對側均未見明顯出血。其中合并對側顱骨骨折31例，同側顱骨骨折7例，骨折線橫跨靜脈竇4例，無顱骨骨折2例。術后（包括術后即刻）CT復查顯示對側遲發(fā)性硬膜外血腫36例，硬膜下血腫3例，腦內血腫4例。

1.4 治療方法本組44例均有手術指征，均行二次手術治療。其中行單純顱內血腫清除術9例，行血腫清除加去骨瓣減壓術35例。

1.5 結果本組術后按照GCS評分評估患者預后，恢復良好18例，輕度殘疾11例，重度殘疾7例，植物生存2例，死亡6例。

2 討論

腦外傷急診術后對側出現(xiàn)遲發(fā)性顱內血腫的原因可能有：（1）壓力堵塞效應的消失：腦外傷后形成的挫傷灶及血腫對對側顱內出血部位有壓力堵塞作用，延緩了對側血腫的形成。急診手術減壓甚至脫水劑的應用等，改變了顱內壓力的平衡，引起顱內容物迅速移位，可造成硬腦膜與顱骨內板剝離或者橋靜脈撕裂，促使對側遲發(fā)性顱內血腫的形成。（2）血腫形成需要一個時間過程，如果受傷至手術時間較短時，手術過程中也可形成遲發(fā)性血腫[1]。（3）血管的直接損傷或顱內血腫和腫脹腦組織的壓迫而發(fā)生繼發(fā)性損傷，致使血管壁破損、壞死、出血而形成血腫。另外血管痙攣可引起小動脈各層組織缺血壞死，而促進遲發(fā)性血腫形成[2]。（4）急性顱腦損傷引起凝血功能障礙[3]。（5）低氧血癥可使動脈壓增高，血管自主調節(jié)喪失，使血液外滲形成血腫[4]。（6）部分患者術后麻醉復蘇過程及腦損傷所致的躁動，可致血壓波動明顯，誘發(fā)各部位出血。

對于以下情況，需要高度警惕術后出現(xiàn)對側遲發(fā)顱內血腫形成可能：（1）多發(fā)性腦挫裂傷伴有小片灶出血癥象；（2）對側有顱骨骨折，尤其有骨折縫較寬、顱骨粉碎性骨折、骨折線橫跨靜脈竇影響學表現(xiàn)者；（3）術中減壓后腦組織塌陷后再次復彈，甚至腦膨出；（4）術后意識障礙無好轉或好轉后再次惡化，或出現(xiàn)對

側瞳孔散大；（5）術后骨窗壓力較高。

診治損傷中如何減少遲發(fā)性顱內血腫的發(fā)生，筆者的體會是：（1）手術時機的選擇一定要符合顱腦外傷的手術規(guī)范，病情允許情況下，不宜過早清除顱內血腫或挫傷等病灶，造成顱內自身堵塞壓近止血機制的消失。（2）手術減壓操作時適當控制速度，病情危急時也不宜迅速大面積剪開腦膜，快速清除血腫，使得顱內壓驟減，堵塞效應消失，引起對側遲發(fā)性血腫形成，以及受壓腦組織出現(xiàn)再灌注損傷，加重病情。（3）選擇逐步剪開硬膜，清除血腫，腦疝危急時先剪開硬膜一個小口放血減壓，再依次進行減壓手術，使得顱內壓呈梯度降低，減少對側血腫的生成。（4）術后轉重癥監(jiān)護室（ICU）監(jiān)護，在呼吸機的支持下確保前期鎮(zhèn)靜無燥動，避免血壓的明顯波動，減少再次出血的可能。同時注意使用止血藥物，監(jiān)測凝血功能，對老年患者，特別是常服阿司匹林的，必要時可輸注血小板增加凝血功能。本組44例均有手術指征，均行二次手術治療。其中行單純顱內血腫清除術9例，行血腫清除加去骨瓣減壓術35例。術后恢復良好18例，輕度殘疾11例，重度殘疾7例，植物生存2例，死亡6例。

綜上所述，顱腦外傷后，顱內壓力還未平衡，快速手術易致遲發(fā)性顱內血腫的發(fā)生，術前、術中及術后需嚴密觀察病情變化；對遲發(fā)性顱內血腫，應及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，仍有較好的治療效果。

[1]羅健,李海力.清除硬膜下血腫時出現(xiàn)遲發(fā)性對側硬膜外血腫引起的急性腦腫脹附兩例報道[J].國外醫(yī)學:神經(jīng)病學神經(jīng)外科分冊,1998,15(1):55.

[2]Compagnone C, Murray GD, Teasdale GM, et al. The management of patients eith intradural post-traumatic mass lesions: a multicenter survey of current approaches to surgical management in 729 patients coordinated by the European Brain Injury Consortium[J]. Neurosurgery,2005,57(6):1183-1192.

[3]Talving P,Benfield R,Hadjizacharia P,et al.Coagulopathy in severe traumatic bra ininjury:a prospective study[J].JTrauma, 2009,66:55-61.

[4]Frankel JE,MarwitzJH,CifuDX,et al.A follow-up study of older adults with traumatic brain injury:taking nto account decreasing length of stay[J].Arch Phys Med Rehabil,2006,87(1):57-62.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.08.018

R651.15

A

1671-0800(2014)08-0952-02顱腦外傷術后部分患者會出現(xiàn)對側遲發(fā)顱內出血，病情進展迅速者甚至會導致死亡，因此及時發(fā)現(xiàn)，及早治療十分必要。近年來，浙江省天臺縣人民醫(yī)院急診行顱腦外傷手術576例，術后發(fā)現(xiàn)對側遲發(fā)性顱內血腫115例，其中44例行二次手術治療，治療效果滿意。報道如下。

317200浙江省天臺，天臺縣人民醫(yī)院

徐云峰，Email：ttxuyf@163. com