腦卒中后手功能康復應評價和治療并重

賈杰

摘 要 腦卒中后遺留的手功能障礙是影響患者生活質量的重要因素，規范的手功能評估對于康復治療意義重大。本文從腦卒中后手功能障礙量表的評估出發，討論如何開展腦卒中后物理、作業、康復器械、輔助用具等手功能的康復治療。

關鍵詞 腦卒中 手功能 康復 社區

中圖分類號：R493 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2014）02-0006-04

Rehabilitation of hand function after stroke

requires attention to both assessment and therapy

JIA Jie

（Department of Rehabilitation of Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Hand function disorder is an important factor influencing the quality of life of patients with stroke. Standardized assessment of hand function has a great significance for rehabilitation. Based on the scales of hand function disorder after stroke， the article discusses how to develop the post-stroke rehabilitation therapies of the hand function， such as physical therapy， occupational therapy， rehabilitation instruments and other assistive devices.

KEY WORDS stroke； hand function； rehabilitation； community

據世界衛生組織報告，80%的中風患者會存在不同程度的肢體功能障礙，隨著康復治療的介入，有部分患者在6個月以內肢體功能方面會有不同程度的恢復。然而，超過60%的患者在進入慢性期后仍然持續存在上肢功能障礙，尤其是手功能的障礙。

手具有運動和感覺功能，動作精細繁多，是一個非常復雜的器官，其基本動作大致可歸納為：提物、夾物、平持、鉗捏、握圓柱和擰圓盤等6種動作。相對于手所占整個人體體積的比例，手部運動及感覺在大腦皮質的投影區顯得尤為突出，大腦運動皮層約1/3的面積是用來控制上肢的[1]。手是人類創造世界的重要工具，也是進行日常生活，完成信息溝通，情感交流的重要載體。對照美國永久性功能障礙分級標準，人的上肢功能占全身功能的60%，手指功能則占上肢功能的90%。所以完好的手功能在人們的工作及日常生活中起著非常重要的作用。

隨著醫學的進步，腦卒中患者的生存率不斷提高，而存活后遺留的肢體功能障礙問題日益凸顯。手功能障礙是肢體功能障礙的重要組成部分，據報道，在卒中發生后的6個月，大約65%的患者患側手仍然不能進行日?；顒覽2]。因此，手功能的恢復是康復工作者所面臨的一大難題。

1 腦卒中后手功能評定量表現狀

合理的康復評定是康復治療計劃、評價康復治療效果的基礎和前提。現有的腦卒中后患者上肢功能評定大概分為4大類：肌肉情況變化為主的評定、運動模式改變為主的評定、上肢功能變化為主的評定、手功能為主的評定。這些評定多采用量表完成。

第一類：肌肉情況變化為主的評定，包括徒手肌力評定法（manual muscletest， MMT）、改良Ashworth 痙攣量表和運動力指數（motricity index， MI）3種。

第二類：運動模式變化為主的評定，包括Brunnstrom分期量表、Bobath評定法、Fugl-Meyer評定量表（Fugl-Meyer assessment， FMA）、運動功能狀態量表（motor status scale， MSS）、運動評估量表（motor assessment scale， MAS）、Barthel指數（Barthel index， BI）評定量表和上田敏評定法7種。

第三類：上肢功能變化為主的評定，包括上肢運動研究量表（action research arm test， ARAT）、Wolf上肢功能測試（Wolf motor function test， WMFT）、上肢運動能力、動作活動日志、偏癱上肢功能測試（香港版）、上肢功能評定表、Carroll雙上肢功能評定、腦卒中的機能評定法、腦卒中的上肢機能檢查、簡易上肢機能檢查、Lindmark評定法和上肢功能指數13種。

第四類：手功能為主的評定方法，包括9洞板、DASH（disability of arm shoulder and hand）問卷表、Michigan手功能問卷表和患者自評腕關節功能問卷表4種。

目前對于上肢功能障礙評定的方法很多，由于導致功能障礙的原因不同，腦損傷的程度、部位、范圍等又各不相同，所以至今還沒有哪一種量表能全面反映患者的功能障礙?，F存的評定方法只能對患者某一或某幾方面進行評定，評定的結果在一定程度上與評定操作人員的素質有關。

在臨床實踐中，腦卒中后手功能障礙常用的評定方法有：①徒手肌力評定法 根據肌力評定能較準確地反映患者的肌力減弱程度和恢復情況。②改良Ashworth痙攣量表 根據關節進行被動運動時所感受到的阻力來評價痙攣情況。③Fugl-Meyer評定量表 對偏癱患者肢體的運動功能進行評定，與日常活動能力密切相關，且能反映患者異常運動模式的變化。但FMA上肢評價量表缺乏對單個手指運動功能的評價；盡管其包含了評價手的粗大功能，但并不能代表上肢遠端精細運動功能的恢復。④Wolf上肢功能測試量表 是Wolf等[3]為了判定腦卒中及腦外傷后強制性使用治療的療效而創立的一種上肢功能評估方法。其特點為除了可以判定患者完成每一項作業活動的質量，還可以測定患者完成作業活動的時間，因此可敏感地發現各種治療方法對于患者功能改善的細微影響。研究顯示，WMFT具有良好的判定者之間信度和重復測量信度，并具有較高的效度及內部一致性[4]。⑤手功能分級表 是目前臨床常用的評價手功能實用能力的量表，對手功能的評價可起到粗線條的評價，對臨床有指導意義。手功能分級以美國巴爾的摩大學康復醫學部Carroll博士研究結果為佳，其能評定手的抓、握、側捏、捏，放置等功能，評定標準可直接用于我國。

2 腦卒中后手功能障礙康復研究現狀

2.1 手功能障礙與現代康復

手功能障礙的治療目的，是最終恢復和保持手的良好功能，而康復工作的成敗，將直接關系到患者自理生活、恢復工作、重返社會的可能性和程度[5]。要解決手部肌群功能恢復這個世界難題，除了繼續在基礎科學上加大努力外，在臨床醫學上康復醫學的全程參與是至關重要的環節 [6]。但是腦卒中后的手功能障礙情況復雜，目前的康復治療仍然沒有一套較為全面的操作體系。因此，建立系統的腦卒中后手功能康復治療指南是非常必要的。

現代康復醫學發展到如今，已經對腦卒中患者的肢體功能障礙有了一套系統的治療理論，而對腦卒中后手功能障礙的康復治療，包括針對患手功能的康復治療和針對健側肢體的代償訓練兩個部分內容，缺乏一定的系統性。下文將單從手功能恢復的角度，就目前針對腦卒中后手功能障礙的現代康復方法作一總結。

2.2 針對患手功能的康復治療

2.2.1 患手功能障礙的物理治療

物理治療主要在早期開始介入，冷療法是康復醫學臨床常用的物理療法之一，低溫可以使神經興奮性降低，神經傳導速度減慢對感覺神經和運動神經有阻滯作用，可阻斷或抑制各種病理興奮灶，故有鎮痛解痙等作用[7]。

電刺激療法也是手功能康復中廣泛應用的一種方法。大量臨床和應用研究顯示，電刺激療法在降低偏癱患者患側肌張力、改善患側肩關節半脫位及肩關節疼痛、擴大關節活動范圍、提高運動功能及日常生活動作能力等方面有較好的療效[8]。

重復經顱磁刺激對腦卒中患者腕手功能重建也有著一定的作用。Fregni等[9]報道了1例卒中后23個月，左上肢嚴重癱瘓的患者進行研究，使用的頻率為1 Hz，刺激部位為未受累的大腦半球，并用真假刺激前后對照，即先假刺激，后用真刺激觀察；結果發現，患者在假刺激后，左手的運動功能沒有改善，而使用真刺激后，患者左手運動功能得到改善。

2.2.2 手功能障礙的運動治療和作業治療

上肢功能尤其是手的精細動作運動障礙，嚴重影響患者日常生活活動（ADL），給家庭和社會造成沉重的負擔，是康復工作的重點和難點。運動和作業治療是患手功能康復的重要組成部分。通常認為，康復訓練不斷輸入感覺運動刺激反復刺激中樞，通過潛伏通路和突觸的啟用、軸突長芽等方式，使大腦功能重組，神經支配在一定程度上得以恢復。腦卒中后患手的運動和作業治療的總體流程和肢體訓練方法相似，早期以被動的關節活動和按摩為主，功能恢復期以主動的手功能訓練和生活能力訓練為主。

2.2.3 手功能障礙的其他康復治療

基于現代信息技術的生物反饋訓練系統是一種新興的康復訓練模式，在腦卒中后的手功能康復中有著美好的前景。

虛擬現實（virtual reality， VR）技術是利用計算機生成一種模擬真實事物的虛擬環境（如行走、跑步、取物、繪圖等），并通過多種傳感設備使用戶“投入”到該環境中，實現用戶與該虛擬環境直接進行自然交互的技術。

生物反饋技術在國內也逐漸開展，而智能運動反饋訓練系統訓練配合常規康復訓練可明顯促進腦卒中偏癱患者手功能的恢復：既可起到改善受限關節活動范圍，提高肌力，改善手指協調性，又可不斷刺激肢體的關節位置覺，促進運動感覺恢復，進而使患者進食、洗漱、穿脫衣物等ADL能力得以提高，其治療效果明顯優于單純康復治療[8]。

集康復訓練與娛樂為一體的綜合功能康復評估及運動反饋訓練系統，讓患者在不同類型的游戲作業中接受功能訓練，充分發揮患者參與康復治療的積極性和主動性，大大提高了患者的主觀能動性，尤其是對于恢復后期的患者療效顯著。

運動表象訓練（motor imagery therapy），又稱為運動想象療法，是指為了提高運動功能而進行的反復運動想象，沒有任何運動輸出，根據運動記憶在大腦中激活某一活動的特定區域，從而達到提高運動功能的目的。運動想象療法改善患者運動功能的最有力的解釋是心理神經肌肉理論，該理論是基于個體中樞神經系統已儲存了進行運動的運動計劃或“流程圖”這一概念，假定在實際活動時所涉及的運動“流程圖”和在運動想象時所涉及的“流程圖”是相同的，在運動想象過程中有可能將“流程圖”強化和完善[10]。

2.2.4 針對健側肢體的代償訓練

解剖研究已知，從中央前回發出的神經纖維有80%交叉而支配對側的運動，還有一小部分未交叉，直接下行構成皮質脊髓前束而支配同側的運動[11]。因此，當中風致一側腦半球受損害后，由于非交叉性纖維的存在，對同側上肢和手功能也產生了影響。也有研究證實[12]，中風后偏癱患者的非偏癱側手功能并非正常。因此，在對中風后偏癱患者的康復訓練中，不應忽視對非偏癱側手進行適當的訓練。

3 腦卒中后手功能評估與治療緊密結合對患者康復結局的促進作用

康復評估是康復治療的前提，合適而準確的評估才能反映出患者的功能情況以及康復治療的效果。對于卒中患者來說，主要表現為痙攣或者無力的癥狀，因此肌力和痙攣的評估是腦卒中康復評定中十分重要的內容。電子測力計能定量地分析肌力，且操作方便易學，已成為目前國際上比較常用的評定手段，為制定康復計劃提供了有益的指標。目前痙攣的評定仍以量表為主，改良Ashworth量表是臨床上最廣為使用的，其定量欠準確、且以關節被動運動中對阻力的主觀感覺作為評定基礎，檢查者的判斷力及對痙攣變化的辨別能力等因素使其應用受到一定限制，因此Ashworth量表并不是一個驗證痙攣程度的好方法。越來越多的研究者質疑改良Ashworth的信度、效度以及敏感性。此外，Ashworth量表雖能描述被動活動時肌肉的阻力，但是不能體現該阻力與速度快慢時的不同關系，而速度依賴性的變化恰恰是痙攣區別其他張力性疾病的特點。與之相比，Tardieu量表雖然注重了痙攣的速度依賴性，但是該量表實際應用比較費時，且對三種速度也沒有標準。Tardieu量表評價痙攣分為5級，其中陣攣最為嚴重。但是陣攣與痙攣概念不同，因此，尋找合適的評估方式，能夠較準確地評估這些指標是進行康復治療的前提條件。

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（收稿日期：2013-11-01）