術(shù)前輕度抑郁癥狀對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響*

唐 霓，張瑩瑩，高 云

(1.瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，四川瀘州 646000；2.瀘州醫(yī)學(xué)院解剖教研室，四川瀘州 646000)

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)是指麻醉手術(shù)后出現(xiàn)記憶力、抽象思維、定向力障礙，同時(shí)伴有社會(huì)活動(dòng)能力的減退。POCD通常表現(xiàn)為人格、社交能力及認(rèn)知能力和技巧的變化，嚴(yán)重者可致癡呆、喪失社會(huì)活動(dòng)、工作及生活自理能力并且增加外科患者死亡率[1]。

POCD的診斷標(biāo)準(zhǔn)、誘發(fā)因素以及機(jī)制都尚未明確，只有年齡是惟一證實(shí)和公認(rèn)的危險(xiǎn)因素[2]。既往的研究顯示許多患者在術(shù)前存在負(fù)性情緒： 73%的患者術(shù)前感到恐懼，62%的患者害怕麻醉，23%的患者擔(dān)心術(shù)后不能蘇醒，16%的患者害怕術(shù)中疼痛，5%的患者害怕術(shù)后疼痛[3]。本研究以60歲以上接受直腸癌根治術(shù)的老年患者為研究對(duì)象，采用國(guó)內(nèi)外推薦的評(píng)估量表進(jìn)行認(rèn)知功能的評(píng)估，通過(guò)觀察術(shù)前輕度抑郁是否對(duì)老年人術(shù)后認(rèn)知功能產(chǎn)生影響，從而進(jìn)一步明確POCD的致病因素，探討預(yù)測(cè)及預(yù)防的可能性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇60歲以上，ASA Ⅰ～Ⅲ級(jí)，擇期直腸癌根治手術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：全身麻醉，術(shù)前抑郁自評(píng)量表小于或等于62分。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)小于26分；大量吸煙、飲酒史；嚴(yán)重心肺及其他系統(tǒng)功能損傷；已確定的冠狀動(dòng)脈病粥樣硬化性心臟疾病，外周動(dòng)脈血管和(或)腦血管疾?。挥袊?yán)重聽(tīng)力視力障礙或其他原因無(wú)法與訪(fǎng)視者交流；中途退出實(shí)驗(yàn)者。將患者分為兩組。抑郁組：術(shù)前抑郁自評(píng)量表53～62分的患者36例(男、女各18例)；對(duì)照組：術(shù)前抑郁自評(píng)量表小于53分的患者36例(男、女各18例)。兩組患者年齡、性別、教育程度、術(shù)前并發(fā)癥、MMSE分值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1麻醉過(guò)程 術(shù)前用藥：不使用任何鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗膽堿能藥物。監(jiān)測(cè)：術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖，無(wú)創(chuàng)血壓，氧飽和度，呼末二氧化碳(ETCO2)，BIS監(jiān)測(cè)麻醉深度。麻醉誘導(dǎo)：誘導(dǎo)采用咪噠唑侖0.03～0．05 mg/kg，異丙酚1～2 mg/kg，芬太尼2～4 μg/kg，順式阿曲庫(kù)銨 0.2 mg/kg，插管成功后接麻醉呼吸機(jī)，維持ETCO235～45 mm Hg。麻醉維持：七氟烷、瑞芬太尼、阿曲庫(kù)銨維持麻醉，保持腦電雙頻指數(shù)BIS值在40～60。術(shù)中心率低于55次/分靜脈注射阿托品0.2 mg，收縮壓低于80 mm Hg或低于基礎(chǔ)值的20%時(shí)，靜脈注射麻黃堿10 mg。所有患者術(shù)后采用靜脈泵自控鎮(zhèn)痛。

1.2.2圍術(shù)期觀察記錄指標(biāo)

1.2.2.1術(shù)前 性別、年齡、教育程度、既往病史(高血壓、糖尿病、慢性肺部疾病、手術(shù)史。

1.2.2.2術(shù)中 手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間，芬太尼、瑞芬太尼、阿托品用量，低血壓、高血壓發(fā)生次數(shù)。術(shù)中低血壓情況：術(shù)中任何時(shí)段SBP≤90 mm Hg或較術(shù)前基礎(chǔ)血壓降低超過(guò)30%，持續(xù)時(shí)間超過(guò)5 min；術(shù)中高血壓情況：術(shù)中任何時(shí)段BP≥140/90 mm Hg或較術(shù)前基礎(chǔ)血壓增加超過(guò)30%持續(xù)時(shí)間超過(guò)5 min。

1.2.2.3術(shù)后 術(shù)后7 d或者出院前采用視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)估患者疼痛程度并記錄術(shù)后并發(fā)癥情況(有無(wú)感染、二次手術(shù))。

1.2.3認(rèn)知功能評(píng)價(jià) 認(rèn)知功能評(píng)估者經(jīng)由心理衛(wèi)生中心心理學(xué)老師進(jìn)行評(píng)估。

1.2.3.1神經(jīng)心理學(xué)量表測(cè)試 術(shù)前1 d對(duì)所有患者進(jìn)行MMSE、數(shù)字廣度、數(shù)字符號(hào)、stroop詞色干擾、循跡連線(xiàn)、聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)言學(xué)習(xí)、抑郁自評(píng)量表測(cè)驗(yàn)，術(shù)后7 d或出院前對(duì)所有患者重復(fù)上述測(cè)試。

1.2.3.2POCD的診斷標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)于POCD的評(píng)定，本文采用目前國(guó)際上推薦的是Z值法，為了減少練習(xí)效應(yīng)，選擇了30例在近3個(gè)月內(nèi)未住院的老年人作為空白組進(jìn)行同樣的量表測(cè)試，其排除標(biāo)準(zhǔn)同對(duì)照組。POCD的計(jì)算公式為：Z=(X-X reference)/SD。X是手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后量表得分差值，X reference是空白組前后量表得分差值，SD是空白組差值的標(biāo)準(zhǔn)差。當(dāng)測(cè)試量表中兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上測(cè)試中的Z值大于1.96被認(rèn)為是POCD。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)中情況 兩組患者手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間，術(shù)中瑞芬太尼、芬太尼、阿托品用量，低血壓、高血壓發(fā)生例數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)中情況(n=36)

2.2兩組患者術(shù)后情況 術(shù)后兩組患者未發(fā)生感染或二次手術(shù)，抑郁組VAS、抑郁自評(píng)量表得分高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后情況分)

2.3兩組患者POCD發(fā)生率 抑郁組有19例患者發(fā)生了POCD，對(duì)照組有10例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。抑郁組發(fā)生POCD的患者中有10例為女性，9例為男性，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組POCD發(fā)生率比較[n(%),n=36]

3 討 論

3.1量表的選擇和POCD的判定標(biāo)準(zhǔn) POCD是老年患者手術(shù)后一種常見(jiàn)的并發(fā)癥，它不僅延長(zhǎng)患者住院時(shí)間、加重醫(yī)療費(fèi)、影響患者術(shù)后生活質(zhì)量，還會(huì)增加死亡率。國(guó)外文獻(xiàn)對(duì)老年人非心臟手術(shù)后POCD發(fā)生率報(bào)道不一，究其原因，一方面是因?yàn)楦鱾€(gè)研究的選擇手術(shù)和麻醉類(lèi)型以及實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)類(lèi)型不同，另一方面是由于POCD的診斷標(biāo)準(zhǔn)差異很大，從神經(jīng)心理學(xué)量表的使用、評(píng)估時(shí)間點(diǎn)的選擇到POCD的判定，均有不同看法[4]。

因此在本研究中采用國(guó)際廣泛推薦的成套量表對(duì)患者的執(zhí)行功能和記憶功能進(jìn)行全面評(píng)估。在考慮到量表的敏感性和國(guó)人適用性，以及手術(shù)患者的接受度后，本研究選擇MMSE、數(shù)字廣度、數(shù)字符號(hào)、stroop詞色干擾、循跡連線(xiàn)、聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)言學(xué)習(xí)量表綜合檢測(cè)患者的認(rèn)知功能。

通過(guò)上述量表的檢測(cè)，可以系統(tǒng)的對(duì)患者的短期記憶、長(zhǎng)期記憶、注意力和抗干擾能力、定勢(shì)轉(zhuǎn)移能力等進(jìn)行評(píng)估，從而較為準(zhǔn)確的評(píng)估患者的認(rèn)知功能。

對(duì)于POCD的判定目前沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，前期的研究多采用1SD法：以患者術(shù)前得分為自身對(duì)照，與術(shù)前相比術(shù)后下降1個(gè)SD即判斷該項(xiàng)異常，2項(xiàng)以上異常即為POCD[5]。但這種方法無(wú)法排除學(xué)習(xí)效應(yīng)，并且在不同研究人群中無(wú)法比較。故在本研究中，本文采用更加完善的Z值法。在本研究中選擇30名健康老年人群作為判斷基準(zhǔn)，減去了學(xué)習(xí)效應(yīng)的影響。

3.2術(shù)前輕度抑郁與POCD的發(fā)生率 本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前輕度抑郁的老年患者POCD發(fā)生率增加，但性別間差異不大。既往的研究發(fā)現(xiàn)老年患者易發(fā)生抑郁，主要是因?yàn)榇竽X功能退化，丘腦下部功能失調(diào)導(dǎo)致情緒不穩(wěn)定，在發(fā)生重大疾病時(shí)容易誘發(fā)抑郁的產(chǎn)生[6]。本研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)患者抑郁情緒狀態(tài)主要表現(xiàn)為情緒低落，精力明顯減退，持續(xù)疲乏感、睡眠差、情緒波動(dòng)大等。這些負(fù)性情緒可能影響患者術(shù)后對(duì)疼痛的感受，以及改變認(rèn)知狀況。Hudetz等[7]研究從側(cè)面證實(shí)了本文的發(fā)現(xiàn)，他們研究40例55歲以上的心臟手術(shù)患者，在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行心理學(xué)的評(píng)估，發(fā)現(xiàn)術(shù)前樂(lè)觀的患者術(shù)后5 d譫妄發(fā)生率明顯降低，并且在術(shù)后1周認(rèn)知得到恢復(fù)。近年來(lái)，越來(lái)越多的文獻(xiàn)提示抑郁與疼痛存在著并存,相互誘發(fā)或加重的關(guān)系。他們有共同的神經(jīng)遞質(zhì)：5-羥色胺和去甲腎上腺素；有相關(guān)的腦區(qū)：前額葉和外側(cè)丘腦[8]。在本研究中也同樣發(fā)現(xiàn)術(shù)前有輕度抑郁的患者術(shù)后VAS較高。盡管之前有研究發(fā)現(xiàn)抑郁的發(fā)生可能與性別有關(guān)[9]，但本研究中并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)術(shù)前輕度抑郁的女性術(shù)后POCD發(fā)生率高于男性。對(duì)于抑郁對(duì)認(rèn)知影響的機(jī)制目前并不十分明確，有文獻(xiàn)報(bào)道抑郁會(huì)造成丘腦-垂體-腎上腺軸的功能受損，過(guò)量的糖皮質(zhì)激素會(huì)造成海馬的退行性改變[10]，同時(shí)抑郁患者腦皮質(zhì)和腦干的去甲腎上腺素和5-羥色胺減少?gòu)亩绊懻J(rèn)知功能[11]。他們認(rèn)為老年人發(fā)生抑郁更容易發(fā)展成為某種形式的癡呆[12]。近來(lái)，有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)前和術(shù)后存在抑郁狀態(tài)能降低術(shù)后生存質(zhì)量、增加心臟手術(shù)后心血管事件的發(fā)生率，是冠脈搭橋術(shù)后死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[13-15]。因此，應(yīng)該注重術(shù)前、術(shù)后患者的心理狀況，通過(guò)諸如心理干預(yù)、加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛等方法減輕患者的負(fù)面情緒，調(diào)動(dòng)患者的積極性，增強(qiáng)患者的自信心，以期能減少POCD的發(fā)病率。

在本研究中并沒(méi)有探索術(shù)前輕度抑郁對(duì)于術(shù)后長(zhǎng)期認(rèn)知功能的影響，長(zhǎng)期的認(rèn)知障礙不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，而且還增加死亡率。因此這將值得繼續(xù)研究。

參考文獻(xiàn):

[1] Steinmetz J,Christensen KB,Lund T,et al.Long-term Consequences of postoperative cognitive dysfunction[J].Anesthesiology,2009,110(3):548-555.

[2] 安麗娜，米衛(wèi)東．術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)病機(jī)制的新進(jìn)展[J]．國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2012，33(10)：719-722．

[3] Ramsay M,Tom F.Recent advances:psychiatry[J].BWJ,1995，311:167-311.

[4] Newman S,Stygall J,Hirani S,et al.Postoperative cognitive dysfunction after noncardiac surgery:a systematic review[J].Anesthesiology,2007,106(3):572-590.

[5] Hanning CD.Postoperative cognitive dysfunction[J].Br J Anaesth,2005,95(21):82-87.

[6] 李梅笑，鄒立華．腦梗死后抑郁癥的發(fā)生率及相關(guān)因素分析[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13(18)：44-46．

[7] Hudetz JA,Hoffmann RG,Patterson KM,et al.Preoperative dispositional optimism correlates with a reduced incidence of postoperative delirium and recovery of postoperative cognitive function in cardiac surgical patients[J].J Cardiothorac Vasc Anesth,2010,24(4):560-567.

[8] 王錦琰．抑郁與疼痛[J]．中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2004，10(5)：258．

[9] 王琳，吳云．重慶地區(qū)腦卒中患者的年齡、性別和社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)對(duì)卒中后抑郁的影響[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2005，34(2)：246-248．

[10] Steffens DC,Payne ME,Greenberg DL,et al.Hippocampal volume and incident dementia in geriatric depression[J].Am J Geriatr Psychiatry,2002,10(1):62-71.

[11] Butters MA,Young JB,Lopez O,et al.Pathways linking late-life depression to persistent cognitive impairment and dementia[J].Dialogues Clin Neurosci,2008,10(3):345-357.

[12] Panza F,Frisardi V,Capurso C,et al.Late-life depression,mild cognitive impairment,and dementia:possible continuum[J].Am J Geriatr Psychiatry,2010,18(2):98-116.

[13] Goyal TM,Idler EL,Krause TJ,et al.Quality of Life following cardiac surgery:impact of the severity and course of depressive symptoms[J].Psychosom Med,2005,67(5):759-765.

[14] Blumenthal JA,Le TH,Babyak MA,et al.Depression as a risk factor for mortality after coronary artery bypass surgery[J].Lancet,2003,362(9384):604-609.

[15] 舒嫻，傅春江，楊成明，等．抑郁狀態(tài)對(duì)冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后冠心病患者預(yù)后的影響[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2011，40(27)：2740-2741,2744．