多模式鎮(zhèn)痛對腎移植患者術后疼痛及細胞因子的影響

羅遠國,李 洪,張 旭,王 東,袁振宇,陳潔晶

(解放軍第一八一醫(yī)院:1.麻醉科;2.中心實驗室，廣西桂林 541002)

術后疼痛可增加腎移植患者機體的應激反應，啟動炎性反應及細胞因子的釋放，影響移植腎的成活及功能的恢復。單一鎮(zhèn)痛方式常不能達到最佳的疼痛緩解和移植腎短期腎功能的改善，目前較為常用的腎移植手術鎮(zhèn)痛主要為多模式鎮(zhèn)痛[1]。本研究旨在觀察多模式鎮(zhèn)痛(超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合硬膜外自控鎮(zhèn)痛)用于腎移植患者的術后鎮(zhèn)痛效果及對術后短期內血清IL-2、IL-6、IL-10濃度的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 經本院倫理學會批準并取得患者本人知情同意后，選擇本院2011～2012年同種異體腎移植患者40例，其中，男28例，女12例，年齡18～65歲，美國麻醉師協(xié)會(ASA)Ⅱ～Ⅲ級。分為多模式鎮(zhèn)痛組(D組)：超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合硬膜外自控鎮(zhèn)痛，對照組(C組)：間斷肌內注射鎮(zhèn)痛藥，每組20例。排除糖尿病、冠心病、肝功能異常的病例，入選患者手術前48 h內透析治療。

1.2方法 患者入室建立靜脈通道， Solar8000監(jiān)護儀(美國GE)監(jiān)測平均動脈壓(MAP)，并常規(guī)心電監(jiān)測心率(HR)及脈搏血氧飽和度(SPO2)。麻醉均選擇硬膜外復合全身麻醉：T11～12硬膜外穿刺置管3 cm，硬膜外予以2%利多卡因3 mL試驗劑量后行快速誘導氣管插管，術中丙泊酚、瑞芬太尼泵注，維庫溴胺間斷靜脈推注維持全麻，硬膜外間斷推注0.75%鹽酸羅哌卡因(阿斯利康)5 mL。維持術中循環(huán)平穩(wěn)，血壓下降20%給予多巴胺，HR<50次/分給予阿托品。縫合切口時靜脈推注舒芬太尼(宜昌人福制藥)5 μg，術畢清醒后拔出氣管導管。D組氯諾昔康8 mg用生理鹽水稀釋至5 mL，切皮前15 min靜脈注射；術后保留硬膜外導管并接電子鎮(zhèn)痛泵(南京愛普)，藥物配方：0.75%羅哌卡因15 mL+舒芬太尼30 μg+托烷司瓊2 mg+生理鹽水至100 mL；給藥方式：維持量為2 mL/h，患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)量為1 mL，鎖定時間15 min。C組切皮前15 min靜脈注射生理鹽水5 mL，術畢復蘇后拔除硬膜外導管，在患者需要鎮(zhèn)痛時肌內注射哌替啶50 mg(每日總量不超過200 mg)或鹽酸曲馬多50 mg(每日總量不超過300 mg)。

表1 兩組患者各時間點循環(huán)監(jiān)測指標變化

a:P<0.05，與C組比較。

表2 兩組患者術后各時間點VAS評分及Ramsay評分比較(分，

a:P<0.01，與C組比較。

表3 兩組患者各時間點血清IL-2、IL-6、IL-10比較

a:P<0.05，與C組比較;b:P<0.05,與麻醉前比較。

1.3觀察指標 兩組分別于麻醉前、術畢、術后6、24、48 h抽取外周靜脈血5 mL，離心后取上清液，采用ELISA檢測各時間點IL-2、IL-6、IL-10濃度。記錄術后2、6、12、24、48 h的視覺模擬法(VAS)評分、Ramsay評分、HR、MAP、SPO2及不良反應。VAS評分：0分為無痛，10分為劇痛，<3分為效果良好，3～4分為基本滿意，>5分為差。Ramsay評分:1 分為清醒,煩躁不安；2 分為清醒,安靜合作；3 分為欲睡,對指令反應敏捷；4 分為入睡,呼之馬上反應；5 分為入睡,呼之反應遲鈍；6 分為沉睡,呼之無反應。

2 結 果

2.1一般情況比較 兩組麻醉過程平穩(wěn)，手術順利，動靜脈開放后移植腎灌注良好，均無急性排斥反應。組間年齡、體質量、性別、手術時間、平均泌尿時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2兩組各時間點MAP、HR、SPO2比較 兩組患者術前血壓均較高，術后的MAP均有所下降，但組間各時間點比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。C組術后6、12 h時HR有所升高，與D組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0．05)。術后各時間點兩組SPO2均維持在95%以上，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.3兩組各時間點VAS、Ramsay評分比較 D組VAS評分在術后6、12、24 h與C組比較明顯降低(P<0.01)，C組Ramsay評分較D組略高，但組間各時間點比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

2.4不良反應 兩組均無嚴重的不良反應，僅偶發(fā)輕度惡心、嘔吐，未行特殊處理。

2.5兩組各時間點IL-2、IL-6、IL-10比較 兩組術后6、24、48 h的IL-2和IL-10濃度明顯高于麻醉前、術畢(P<0.05)，C組術后6、24、48 h的IL-6濃度明顯高于麻醉前、術畢(P<0.05)。D組在術后6、24、48 h時IL-2、IL-6濃度明顯低于C組,IL-10濃度明顯高于C組(P<0.05)，見表3。

3 討 論

腎移植術后可根據(jù)患者病情和麻醉方法選擇不同的術后鎮(zhèn)痛方式，以發(fā)揮有效的鎮(zhèn)痛作用。有研究表明嗎啡類藥物PCA用于腎移植術后效果確切，硬膜外自控鎮(zhèn)痛能更有效減輕疼痛刺激導致的應激反應，促進移植腎功能的恢復[2-4]。 而鎮(zhèn)痛的產生是一個復雜、多環(huán)節(jié)的過程，單一鎮(zhèn)痛方式不足以達到理想的鎮(zhèn)痛效果，多模式鎮(zhèn)痛可通過不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物和(或)多種鎮(zhèn)痛方法，作用于疼痛機制的不同靶位和不同的作用時相，達到理想的鎮(zhèn)痛效果，并能減少應用一種藥物不良反應的發(fā)生。本組多模式鎮(zhèn)痛采用超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合硬膜外自控鎮(zhèn)痛方式，一方面是利用氯諾昔康鎮(zhèn)痛作用強，半衰期短的藥理特點。手術開始前靜注氯諾昔康能及時有效地降低外周和中樞神經對疼痛的敏感性，減輕或消除手術創(chuàng)傷和傷害性刺激引起的疼痛，產生明顯的鎮(zhèn)痛作用[5]；另一方面術后硬膜外自控鎮(zhèn)痛能阻斷中樞和脊髓平面?zhèn)π源碳さ膫魅耄行p輕術后疼痛，可有效地減少術后全身炎癥反應綜合征(SIRS)的發(fā)生[6]。觀察結果顯示其鎮(zhèn)痛效果及安全性明顯優(yōu)于對照組。

IL-2是T淋巴細胞和NK細胞產生的糖蛋白，在機體的免疫應答中起著重要作用，IL-2濃度的變化可以反映機體的組織及體液免疫的活性狀態(tài)[7]。IL-6是一種主要的促炎細胞因子，可提高外周及中樞神經系統(tǒng)敏感性，導致痛覺過敏，被多數(shù)研究作為圍術期炎性反應程度的指標，其在組織受損后4～6 h即可產生[8]，同時IL-6具有廣泛的免疫調節(jié)作用，對炎性細胞有較強的趨化作用，可引導中性粒細胞等炎性細胞到達炎癥部位，并誘導其脫顆粒和呼吸暴發(fā)，通過釋放活性介質，引起腎臟急性炎癥損傷[9]。 IL-10作為一個重要的抗炎癥因子，能在轉錄、翻譯和釋放等多個環(huán)節(jié)抑制促炎因子的釋放。手術創(chuàng)傷等應激反應后IL-10升高是機體對促炎性細胞因子大量產生的一種保護性機制，是機體維持細胞因子平衡的機制之一[10]。腎移植手術后供腎進入機體，其人類白細胞抗原(HLA)可致敏機體免疫細胞，激活的免疫細胞通過識別異體腎細胞，產生多種細胞因子。雖然應用了免疫抑制劑，其免疫功能仍處于激活狀態(tài)。有研究表明腎移植排斥反應中，細胞因子IL-2、IL-6起重要作用，血清中細胞因子水平與排斥反應呈正相關[11]。氯諾昔康術前用藥能產生明顯鎮(zhèn)痛作用，并能抑制炎性因子IL-2的產生及促進抗炎癥因子IL-10的產生[12]。PCA通過對炎性細胞因子的差異性調節(jié)，在一定程度上能減輕炎性反應，調控術后應激狀態(tài)，改善患者預后[13]。從本組觀察結果也證實兩組術后6、24、48 h的IL-2和IL-10濃度明顯高于麻醉前、術畢(P<0.05)，且C組IL-6濃度在術后6、24、48 h明顯高于麻醉前、術畢(P<0.05)。多模式鎮(zhèn)痛組對促炎/抗炎性細胞因子的平衡具有一定的調節(jié)作用，結果顯示在術后6、24、48 h時IL-2、IL-6濃度明顯低于C組,IL-10濃度明顯高于C組(P<0.05)。

綜上所述，多模式鎮(zhèn)痛應用于腎移植患者術后能達到完善的鎮(zhèn)痛效果，并可下調促炎性細胞因子和上調抗炎性細胞因子,維持促炎/抗炎性細胞因子的平衡。

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