腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊息肉合并膽囊結石的臨床療效觀察

席鵬武,黃初東,楊榮華,夏 錚

(貴州省六盤水市水城礦業(yè)集團總醫(yī)院 553000)

膽囊息肉和膽囊結石，在臨床上較為常見，其中非腫瘤性息肉為92%[1-2]。隨著B超及CT技術的不斷發(fā)展，膽囊息肉和結石的檢出率也得到了明顯提高。以往治療膽囊息肉和膽囊結石主要以傳統(tǒng)的開腹手術切除膽囊為主，但術后患者常出現(xiàn)消化不良，甚至出現(xiàn)反流性胃炎、食管炎等并發(fā)癥，給患者帶來了很大的痛苦[3]。近年來，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽息肉摘除、結石取出術得到了迅速的發(fā)展，它既達到了去除息肉、取出結石的目的，又保留了有功能的膽囊，且對患者的損傷小，治療效果較為滿意[4-5]。現(xiàn)回顧性分析本院接受腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合治療與常規(guī)手術切除膽囊治療的膽囊息肉合并膽囊結石患者的臨床資料，對兩種治療方法的臨床療效、手術時間、術后并發(fā)癥等方面進行對比分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2007年6月至2010年12月本院收治的108例膽囊息肉合并膽囊結石患者為研究對象，所有患者均經(jīng)詳細的病史采集、查體及B超等輔助檢查明確診斷為膽囊息肉合并膽囊結石。其中男37例，女71例，年齡19～68歲，平均(46.2±10.8)歲，病程1～15年，平均(4.6±2.7)年。所有患者均有不同程度的上腹部不適，并間歇性加重。單發(fā)息肉38例，多發(fā)息肉70例。膽囊壁厚度小于3 mm，膽囊功能正常者78例；膽囊壁厚度為3～5 mm，且膽囊功能不全者30例。膽囊頸部有結石嵌頓者9例。合并冠心病者10例，合并糖尿病者11例，合并高血壓者33例。所有患者均無手術禁忌證。按手術方式的不同將所有患者分為兩組，治療組62例，對照組46例。兩組患者在性別、年齡、病程、病變程度、相關并發(fā)癥等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術方法

1.2.1對照組 在全身麻醉下行常規(guī)開腹膽囊切除術。

1.2.2治療組 在全身麻醉下行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽膽囊息肉、結石取出術。患者取仰臥位，在臍上緣取小弧形切口，插入氣腹針后注入CO2氣體，保持腹內(nèi)壓在10～12 mm Hg，插入10 mm套管針，置入腹腔鏡并探查肝臟左右葉、膽囊外觀及粘連情況、膽囊壁血管情況，以決定手術是否保留膽囊[6]。經(jīng)腹腔鏡引導在上腹壁膽囊底做一約1.5 cm的切口，若膽囊周圍光滑無粘連，可縫合膽囊底兩針作牽引，從右上腹的切口處提出膽囊，同時拆除氣腹，提起膽囊底至切口處，切開膽囊底1.0 cm左右，用縫線懸吊膽囊壁，并置入膽道鏡，沖吸膽囊內(nèi)膽汁并觀察膽囊內(nèi)黏膜情況及息肉大小、數(shù)目、外形、膽固醇沉積度、膽囊管膽汁返流情況，用膽道鏡活檢鉗夾取出息肉，并將息肉標本立即送冰凍活檢，根據(jù)活檢報告決定是否保留膽囊。用取石籃套取結石，對于取石籃無法取出的細小結石，可用0.9%氯化鈉注射液將其沖出膽管；對于過大的結石，可將膽囊移至腹壁穿刺口，切開膽囊，用吸引器吸出膽汁，膽囊塌陷后即能取出結石。經(jīng)膽道鏡反復檢查以確保息肉、結石無殘留，且無活動性出血。吸凈膽囊內(nèi)膽汁后，退出膽道鏡，用可吸收線將膽囊切口全層連續(xù)縫合一層，將肌層包埋一層。將膽囊回納入腹腔，重新建立CO2氣腹，腹腔鏡下觀察膽囊縫合處有無滲血及膽漏后，拆除氣腹，退出腹腔鏡，間斷縫合臍孔上緣切口及右肋緣下切口，皮膚用拉合膠條黏合。

2 結 果

2.1兩組患者術后情況比較 治療組有5例術中病理診斷為腺瘤樣息肉患者行腹腔鏡膽囊切除術，其余57例患者均順利完成保膽手術。對照組也均順利完成膽囊切除術。治療組平均手術時間與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療組術后平均下床活動時間、術后住院時間明顯短于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對照組術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于治療組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對照組術后肝外膽管損傷者2例，發(fā)生膽汁瘺者2例，出現(xiàn)黃疸者1例；治療組無出現(xiàn)并發(fā)癥病例。兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術后情況比較

2.2隨訪 術后隨訪6～18個月，治療組無復發(fā)病例且未出現(xiàn)相關并發(fā)癥，對照組有2例發(fā)生膽總管結石。

3 討 論

膽囊具有儲存和濃縮膽汁的作用，是人體重要的消化器官，可將進食后的膽汁排入十二指腸以促進消化，未進食時，膽囊成為膽汁貯存的場所。膽囊切除后，隨著時間的推移，膽管可發(fā)生代償性擴大以起到部分替代膽囊的作用，但膽管不具備濃縮膽汁的能力，使得膽汁對脂肪類的消化能力銳減，所以膽囊切除的患者在進食脂肪豐富的食物后，可出現(xiàn)較為明顯的消化不良癥狀，對患者的生活質(zhì)量造成了嚴重的影響[7-8]。

近年來，腹腔鏡下行保膽術治療膽囊息肉、膽囊結石得到了迅速的發(fā)展，該術式創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少，同時由于術中不需要對膽囊三角進行分離，從而避免了造成膽管損傷及大量出血等[5,9-10]。術中同時應用膽道鏡，對膽囊病變行直視下處理，在一定程度上避免了息肉、結石的漏治、漏取，提高了手術治療效果，有效降低了膽囊息肉、結石的復發(fā)率[11-14]。本研究中，治療組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，可能與保膽手術保留了原有膽囊的生理功能有關。治療組術后復發(fā)率明顯低于對照組，可能與腹腔鏡手術切口明顯小于常規(guī)開腹手術切口，從而降低了腹腔內(nèi)感染概率有關。另外，本研究中腹腔鏡下保膽手術患者術后下床活動時間、住院時間均明顯短于對照組，減輕了患者的心理壓力，對疾病的康復有重要意義。需要注意的是，對于膽固醇性息肉，如為單發(fā)者，手術摘除即可；多發(fā)者因術后復發(fā)率較高，需服用藥物預防[15]。

腹腔鏡下行保膽術適應證包括：(1)膽囊息肉病變?yōu)榱夹曰蚍悄[瘤性；(2)單發(fā)或多發(fā)的膽囊息肉，直徑不大于10 mm，膽囊大小正常且功能良好；(3)近期膽囊內(nèi)無出血或急性炎癥；(4)膽囊息肉或結石可完全摘除或取凈；且術中應對切除的息肉作快速病理檢查，一旦發(fā)現(xiàn)息肉為惡性或癌前病變，應及時行膽囊切除術或膽囊癌根治術[4,16-17]。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡用于膽囊息肉合并膽囊結石保膽術療效顯著，且患者恢復快、并發(fā)癥少，值得臨床推廣應用。但有關保膽術后膽囊息肉和結石的復發(fā)情況，仍有待大樣本的進一步研究證明。

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