62例單純椎管減壓治療老年Ⅰ度退行性腰椎滑脫的療效分析*

張玉坤,沙吾提江·卡斯木,黃衛(wèi)民,周 綱,任 軍

(新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院脊柱外科，烏魯木齊 830002)

隨著社會老齡化的傾向，患有頑固性腰腿痛的老齡患者逐漸增多，其中包括相當數(shù)量的退行性腰椎滑脫患者。由于患者往往合并其他器質(zhì)性疾病，存在骨質(zhì)疏松等原因，需要采用簡單、創(chuàng)傷較小的手術(shù)方式以減少手術(shù)風險，避免手術(shù)并發(fā)癥。為此本院于1998年1月至2012年1月采用單純椎管減壓術(shù)治療62例Ⅰ度退行性腰椎滑脫的老年患者，獲得滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本例患者共62例，其中，男20例，女42例；年齡65～82歲，平均68歲。病程2～7年，平均3.3年。患者納入標準：(1)所有患者年齡均在65歲以上；(2)在系統(tǒng)非手術(shù)治療達3個月以上，仍存持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腰腿痛或間歇性跛行；(3)影像學(xué)檢查顯示病變椎間隙變窄，椎體前移位或后移位超過3 mm及相應(yīng)節(jié)段椎管狹窄；(4)排除椎弓根峽部裂、椎體變形、既往腰椎手術(shù)患者；(5)無明顯手術(shù)禁忌證。

入院后查體表現(xiàn)為下腰痛58例，間歇性跛行52例。62例均有下肢痛，其中單側(cè)下肢痛53例，雙側(cè)下肢痛7例，交替性雙下肢痛2例。23例伴有心血管疾病，10例伴有呼吸系統(tǒng)疾病，8例患有糖尿病，2例伴有慢性腎功能不全，部分患者合并2種以上系統(tǒng)性疾病。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 采用局麻4例，硬膜外麻醉52例，全麻6例。單節(jié)段減壓:L4/540例，L5/S 16例；雙節(jié)段減壓：L4/5、L5/S 9例；L3/4、L4/57例。減壓要點：(1)完整保留棘上韌帶及棘間韌帶；(2)有癥狀或癥狀重的一側(cè)開窗；(3)切除退變小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)1/3～1/2；(4)切除上位椎板下1/2、下位椎板上1/3及黃韌帶；(5)潛行擴大側(cè)隱窩及神經(jīng)根管入口；(6)鑿除椎體后緣相對突起并修平。

1.2.2術(shù)后處理 所有患者術(shù)后均常規(guī)行抗炎、脫水及激素治療。術(shù)后切口內(nèi)負壓引流24～48 h。患者術(shù)后帶腰圍下地活動。

1.2.3療效評價方法 所有患者治療前后和末次隨訪時采用日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)(JOA)評分與視覺模擬評分法(VAS)評分進行評估。

2 結(jié) 果

采用門診復(fù)查、電話及信訪隨訪，時間2～14年，平均8.2年。2年時隨訪62例，最終隨訪53例。術(shù)后7例出現(xiàn)腦脊液漏經(jīng)處理后6例很快閉合，1例發(fā)生感染經(jīng)抗菌處理后康復(fù)。5例出現(xiàn)尿路感染經(jīng)抗感染治療后治愈。2例出現(xiàn)切口感染二次手術(shù)清創(chuàng)沖洗引流抗炎治療后痊愈。2例心血管并發(fā)癥經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)。二次手術(shù)4例均因腰痛加重伴影像學(xué)滑脫加重于手術(shù)5年后行內(nèi)固定融合術(shù)，再手術(shù)后腰痛緩解。術(shù)前、術(shù)后2年及末次隨訪時的JOA評分和VAS評分結(jié)果見表1，術(shù)后2年及末次隨訪時JOA評分和VAS評分均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，末次隨訪時與術(shù)后2年比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)

表1 患者術(shù)前、術(shù)后2年和末次隨訪時的JOA評分及VAS評分情況

a：P<0.05，與術(shù)前比較;b：P<0.05，與術(shù)后2年比較。

3 討 論

3.1手術(shù)方式的可行性 退行性腰椎滑脫癥患者的癥狀常常是由椎管狹窄引起，減壓能獲得明顯的效果[1]。減壓目的是解除或緩解神經(jīng)根性癥狀或間歇性跛行。在嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，減壓應(yīng)盡量選擇有限化，減少對腰椎原有結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性的破壞，主要是對引起癥狀的部位及節(jié)段進行充分減壓。Müslüman等[2]報道采用雙側(cè)椎板減壓的方法治療老年Ⅰ度腰椎滑脫，2年以上隨訪，優(yōu)良率達80%，滑脫未見明顯加重。Matsudaira等[3]報道一組53例存在腰椎管狹窄癥狀的L4/5Ⅰ度退行性滑脫患者分為減壓融合組、單純減壓組和保守治療組，減壓融合組行椎板切除、經(jīng)椎弓根內(nèi)固定、后外側(cè)融合，單純減壓組行椎板成形術(shù)，保留脊柱后正中結(jié)構(gòu)的完整。平均隨訪2年，減壓融合組和單純減壓組療效無明顯差別，但椎板成形術(shù)組滑脫程度有進展，減壓融合組滑脫程度無進展。認為保留脊柱后部結(jié)構(gòu)的椎板成形術(shù)能有效治療Ⅰ度滑脫。本研究患者采用單側(cè)椎板開窗減壓治療，對在影像學(xué)上是雙側(cè)隱窩狹窄，只有一側(cè)肢體癥狀時，僅行單側(cè)手術(shù)；一側(cè)癥狀為重者，對癥狀重的一側(cè)減壓，不切除椎板、棘突、棘間與棘上韌帶，保留中間結(jié)構(gòu)的完整。在充分減壓的同時盡可能多地保留小關(guān)節(jié)，減少手術(shù)對脊柱穩(wěn)定性的影響，該術(shù)式創(chuàng)傷輕，術(shù)后恢復(fù)快，特別是老年人，因其體質(zhì)差，難以耐受后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)，故尤為適合。本研究患者2年隨訪時與末次隨訪時JOA評分與VAS評分與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，同時末次隨訪時觀察這些患者癥狀改善、生活質(zhì)量改善等變化，說明該手術(shù)方法的可行性。

3.2療效及其影響因素 何勍等[4]對一組老年Ⅰ度腰椎滑脫患者的手術(shù)療效進行了隨訪研究，術(shù)后2年發(fā)現(xiàn)89.8%的患者取得了較好的療效，疼痛得到緩解。25例獲得了至少6.8年的隨訪，25例患者日常活動能夠如期所愿，2例患者因腰椎滑脫加重分別于術(shù)后5和6年行二次手術(shù)。1例患者因腰痛改善不滿意，與術(shù)后3年行內(nèi)固定融合術(shù)。本研究患者行走的耐受力從術(shù)前不足15 min延長至大于30 min，基本滿足自理和日常生活需要。二次手術(shù)4例均因腰痛加重伴影像學(xué)滑脫加重于手術(shù)5年后行內(nèi)固定融合術(shù)，再手術(shù)后腰痛緩解。

Silvers等[5]認為老年退行性腰椎滑脫癥患者行單純椎管減壓術(shù)是相對安全的。在他們的研究中，術(shù)后1～2個月病死率為0.8%。本研究無住院和手術(shù)后短時間死亡病例，6例在2～14年的隨訪中死亡，死因均與手術(shù)無關(guān)，4例死于腦出血，1例死于心臟病發(fā)作，1例死于胰腺癌。這些患者對手術(shù)療效比較滿意，術(shù)后神經(jīng)功能較術(shù)前有明顯恢復(fù)，基本恢復(fù)日常生活，生活質(zhì)量較術(shù)前明顯提高。

Katz等[6]研究發(fā)現(xiàn)單純開窗減壓治療退行性腰椎滑脫癥，影響手術(shù)療效不佳的因素往往是與腰椎滑脫并存的疾病，像心臟病、糖尿病、類風濕關(guān)節(jié)炎等。Simpson等[7]對無糖尿病的退行性腰椎滑脫患者與退行性腰椎滑脫并存糖尿病患者的回顧性比較研究發(fā)現(xiàn)，只有39%的糖尿病患者減壓術(shù)后取得了較好的療效，而未患糖尿病的患者95%取得了較好的療效。不同的手術(shù)效果歸因于糖尿病周圍微血管性神經(jīng)性病變影響減壓后的神經(jīng)功能恢復(fù)。本研究3例合并糖尿病周圍微血管性神經(jīng)性病變的患者術(shù)后神經(jīng)功能改善不明顯。經(jīng)積極治療基礎(chǔ)疾病，均有不同程度的恢復(fù)。

3.3并發(fā)癥及注意事項 老年退行性腰椎滑脫手術(shù)的前提是手術(shù)安全性。本研究患者年齡較大，由于嚴格的術(shù)前評估，總體并發(fā)癥不高，但依然有腦膜炎、腦梗死等嚴重并發(fā)癥[8]。腦脊液漏是老年退行性腰椎滑脫手術(shù)最易發(fā)生的近期并發(fā)癥，這與嚴重的黃韌帶肥厚、神經(jīng)根的粘連有關(guān)[9]。由于老年人的術(shù)后身體恢復(fù)及代償能力差，腦脊液漏處理要積極和及時，包括盡可能修補硬膜、緊密縫合切口各層、抬高床尾、術(shù)后發(fā)生腦脊液漏，經(jīng)對癥治療后有6例切口Ⅰ期愈合，1例逆行感染出現(xiàn)腦膜炎，請相關(guān)科室會診并給予硬膜外置管引流鞘內(nèi)注射敏感抗生素后6 d患者逐漸恢復(fù)良好。

泌尿系感染是老年腰椎滑脫手術(shù)后另外一個常見并發(fā)癥[10-11]。本研究中5例患者出現(xiàn)尿路感染。考慮主要與留置尿管時間長有關(guān)，對尿道感染應(yīng)該做到預(yù)防、及時發(fā)現(xiàn)和處理，包括清潔會陰部、采用膀胱沖洗及使用合適抗生素等，均能收到較好的效果。本組患者均術(shù)后1 d拔除尿管，并鼓勵患者多飲水，從而大大避免尿路感染發(fā)生。

總之，由于老年Ⅰ度退行性腰椎滑脫癥患者共存較多的其他器官和系統(tǒng)疾病，各個臟器對于手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)較重，在圍術(shù)期積極控制其他器官系統(tǒng)疾病的條件下，根據(jù)病變部位，行單純減壓手術(shù)，可以提高老年人的生活質(zhì)量，減輕家庭和社會的負擔。

參考文獻:

[1] 楊小龍，許峰．椎間加蓋植骨聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療36例退行性腰椎滑脫癥療效觀察[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2011，40(25)：2543-2544,2548．

[2] Müslüman AM,Cansever T,Yilmaz A,et al.Midterm outcome after a microsurgical unilateral approach for bilateral decompression of lumbar degenerative spondylolisthesis[J].J Neurosurg Spine,2012,16(1):68-76.

[3] MatsudairaK,YamazakiT,SeichiA,etal.SpinalstenosisingradeIdegenerativelumbarspondylolisthesis:acomparativestudyofoutcomesfollowinglaminoplastyandlaminectomywithinstrumentedspinalfusion[J].JOrthopSci,2005,10(3):270-276.

[4] 何勍，阮狄克，侯黎升，等．單純減壓與減壓融合內(nèi)固定術(shù)治療伴Ⅰ度退行性滑脫的腰椎管狹窄癥的療效比較[J]．中國脊柱脊髓雜志，2012，22(5)：412-417．

[5] Silvers HR,Lewis PJ,Asch HL.Decompressive lumbar laminectomy for spinal stenosis[J].J Neurosurg,1993,78(5):695-701.

[6] Katz JN,Lipson SJ,Chang LC,et al.Seven- to 10-year outcome of decompressive surgery for degenerative lumbar spinal stenosis[J].Spine(Phila Pa 1976),1996,21(1):92-98.

[7] Simpson JM,Silveri CP,Balderston RA,et al.The results of operations on the Iumbar spine in patients who have diabetes mellitus[J].J Bone Joint Surg,1993,75(12):1823-1829.

[8] Wang TJ,Zhang BH,Gu GS.Evaluation of POSSUM scoring system in the treatment of osteoporotic fracture of the hip in elder patients[J].Chin J Traumatol,2008,11(2):89-93.

[9] 張玉坤，盛偉斌，唐慶，等．骨科手術(shù)風險度評分的建立及效能評價[J]．中國矯形外科雜志，2012，20(18)：1650-1652．

[10] 王東輝，孫亞杰，劉雪麗．骨科老年臥床患者泌尿系感染因素的分析及對策[J]．中國醫(yī)學(xué)工程，2012，12(7)：163，165．

[11] 于紅，項頂．骨科專科醫(yī)院骨內(nèi)科醫(yī)院感染的臨床研究[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23(5)：1056-1057．