骨髓活檢組織病理在骨髓增生異常綜合征診斷中的價值*

浦 杰，陳 真，石 軍，浦 權,，陸道培

(1.桂林醫學院附屬醫院血液病科，廣西桂林541001；2.上海市市東醫院病理科 200438；3.上海交通大學附屬第六人民醫院血液病科 200233；4.復旦大學血液病中心/上海道培醫院 200032)

骨髓增生異常綜合征(MDS)是一組以無效造血合并一系或多系骨髓病態發育性改變的克隆性造血干細胞腫瘤。臨床以病態發育的血細胞形態學、細胞遺傳學突變，外加一系或多系血細胞減少為主要特征的異質性疾病組[1]。目前，國際上一致認同MDS的診斷與分型必須由規范染

色的外周血與骨髓涂片，以及骨髓活檢切片三者共同決定[1-4]。骨髓活檢塑膠包埋新技術在MDS診斷中的重要性日益引起重視。本文總結作者近年所見125例經塑膠包埋的MDS骨髓組織病理學的觀察結果，以探討其在臨床診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 MDS患者125例，其中，男67例，女58例；年齡15～87歲，平均(52.0±1.7)歲。按WHO診斷標準[1，5-6]：難治性貧血(RA)21例，難治性中性粒細胞減少癥(RN)9例，難治性血小板減少癥(RT)12例，環形鐵粒幼細胞增多的RA(RARS)13例，伴多系病態造血的難治性血細胞減少癥(RCMD)42例，原始細胞過多的RA(RAEB)Ⅰ型13例、Ⅱ型9例，5q-綜合征6例；其中RA、RN、RT、RARS、RCMD和5q-MDS屬低危型，RAEB Ⅰ、Ⅱ型屬高危型[1-2]。并以25例健康成人骨髓切片作對照，其中，男14例，女11例，年齡21～31歲，平均(26.2±0.6)歲。

1.2方法 以B65-01骨髓活檢針于髂后上棘局麻后一步法抽吸-活檢取材，活檢塊長度小于1 cm者不列入本研究。Bouin液固定1 h，乙醇梯度脫水后常規作Hemapun 865塑膠包埋[5]，2～3 μm切片行HGF染色，5 μm切片行Gomori網硬蛋白銀浸染色。對需行計數觀察項目，經直尺式鏡臺測微器標定的網形測微器，每35個視野為1 mm2，計數2～3 mm2內的細胞數，取平均值。觀察項目選取骨髓抽吸涂片不能檢測或不能準確觀察的項目。

1.2.1造血組織面積與增生度 在目鏡下部環隔上裝入10×10規格網形測微器，40倍放大下在小梁間區和旁區不同部位，隨機選擇16個視野，觀察并記錄每個視野內100個點所擊中目標，共觀察1 600個點，算出造血與脂肪組織面積百分率(%)，進而判定增生度：增生極度活躍(++++)，造血組織面積大于90%；增生明顯活躍(+++)，造血組織面積為50%～89%；增生活躍(++)，造血組織面積為35%～49%；增生減退(+)，造血組織面積小于34%，凡年齡大于60歲，造血組織面積小于20%為增生減退型[4,7-8]。

1.2.2紅系病態造血與異位 檢出處于同一發育階段(同期)幼紅細胞簇異常定位于小梁旁區或骨小梁表面，每平方毫米大于或等于3簇定位陽性[5,9]。

1.2.3粒系病態造血與異位 正常切面內原始、原單和早幼粒細胞常單個(至多2個)散布在小梁旁區，倘若3～5個以上聚集成簇，如果由大于5個髓系前體細胞構成者稱集簇(aggregate)，由3～5個構成者當叢簇(clusters)，位于小梁間區和旁區，即稱幼稚前體細胞異常定位[ALIP(+)]，每平方毫米骨髓面積中檢出大于或等于3處巨大集簇者為陽性[5,9]。

1.2.4巨核系發育異常與計數 以網形測微器算出每平方毫米骨髓面積內的巨核細胞數，觀察切片內有無微巨核、巨大巨核、單個小圓核和多核等多形性變，有否向小梁旁區或小梁表面移位。

1.2.5肥大細胞計數 以網形測微器算出每平方毫米面積內肥大細胞數。

1.2.6靜脈竇內骨髓浸潤現象 健康人骨髓塑膠切片靜脈竇內絕無原始細胞、幼稚粒系和紅系細胞，如果靜脈竇中檢出以上細胞，即為骨髓靜脈竇浸潤。

1.2.7網硬蛋白纖維染色 采用Gomori染色體，積分標準以改良的Manobaran法[5]。凡Gomori染色+++者，常規作Masson三色染色。

2 結 果

2.1造血組織面積與增生度 本組125例切片內造血組織面積介于18%～93%，其中++++者8例，+++者79例，++者19例，+者屬增生減退型，共19例(15.2%)。25例健康對照者造血組織面積在40.5%～58.2%，其中6例增生度為+++，19例均為++，無一例增生度為++++和+者。

2.2紅系病態造血與異位 本組幼紅細胞簇異位陽性者66例，陽性率52.8%；25例對照者此異位均陰性。

2.3粒系病態造血與異位 本組103例低危MDS中，顯示ALIP(+)者64例(62%)；22例高危RAEB患者均呈ALIP(+)。

2.4巨核系病態造血與計數 101例(80.8%)之切片檢出巨核系病態發育，微巨核易見。6例5q-綜合征病例中的5例可見單個小圓核巨核簇，125例之巨核細胞數在8～37個/mm2，均值(17.04±0.51)個/ mm2，25例健康人之均值為(10.52±0.75)個/ mm2，MDS組巨核與健康人比較差異有統計學意義(P=0.04)。

2.5肥大細胞計數 本組25例健康人切片內肥大細胞3～18個/ mm2，平均(10.04±0.90)個/mm2；125例MDS肥大細胞8～69個/ mm2，平均(20.99±0.90)個/mm2，較健康人明顯增多(P=0.018)。

2.6靜脈竇骨髓浸潤現象 本組125例MDS患者塑膠切片內檢出靜脈竇骨髓浸潤者33例(26.4%)，25例健康對照者均無靜脈竇骨髓浸潤。

2.7網硬蛋白纖維的異常 125例MDS中，正常者(-～±)50例(40%)，+者36例(28.8%)，++者29例(23.2%)，+++者10例(8.0%)，但三色染色陰性，定為纖維增生型MDS，25例健康對照者中6例可疑陽性，19例陰性。

3 討 論

20世紀70年代前，克隆性血液腫瘤患者的骨髓活檢塊均是以落后的，經脫鈣后的石蠟切片為主要依據，造血細胞收縮明顯，無法精確判定不同系列血細胞的形態[3,5]，對克隆性血液病的診斷無多大參考價值。20世紀80年代以來，不脫鈣骨髓塑膠包埋新技術在全球興起并廣為應用。時至今日，骨髓涂片細胞和塑膠切片組織病理形態的聯檢，不僅仍是MDS和其他克隆性血液病診斷的“金標準”，也是更復雜診斷技術探索的重要起點。任何一例疑及罹患了MDS的患者，如未常規進行骨髓活檢塑膠包埋檢測，要想作出正確的診斷和分型是不可能的[6,9-10]。

本文總結作者近些年所見125例均經Hemapun865塑膠包埋切片組織病理觀察的MDS患者，證明塑膠切片較石蠟切片明顯為優，首先塑膠切片能精確判定骨髓增生度，避免遺漏增生減退型MDS的診斷；在傳統HE染色的石蠟切片上，不僅粒系和單核系前體細胞無法正確識別，且幼紅細胞和淋巴系細胞均可成簇出現，胞體大小近似，胞質均呈紅色，難以鑒別。而塑膠切片以上各系細胞就均可精確識別。如果涂片取材失敗(如MDS合并纖維化而致干抽或血抽)，一步法雙標本取材的塑膠切片就可完全替代涂片進行MDS的分型診斷[6,10-11]。

本文結果證明，塑膠切片可精確判定骨髓增生度。隨著骨髓活檢的普及，增生減退型MDS(h-MDS)約占MDS病例數的15%(7%～38%)[5，7]。凡年齡小于60歲，造血組織容積小于30%即為h-MDS，而年齡大于60歲，則小于20%即為h-MDS。本文19例(15.2%)符合h-MDS的診斷。臨床上，血細胞減少癥患者如果不常規進行骨髓活檢，h-MDS亞型勢必漏診[2,5,9]。

本文66例(52.8%)可檢出小梁旁同期幼紅細胞簇異位。而ALIP(+)常出現在涂片原始細胞小于5%的病例，系髓內原始細胞堆積的早期表現。本組103例低危MDS病例中的64例(62%)顯示ALIP(+)，而22例高危RAEB患者ALIP均呈陽性。101例塑膠切片檢出巨核系病態造血，微、小侏儒型巨核易見。6例5q-綜合征中的5例切片可見單個小圓核巨核細胞明顯增多，且常示3～5個成簇出現。以上3項主要病理學指標，可作為MDS患者骨髓活檢塑膠切片的主要病理學診斷依據。這些病理形態表現在石蠟切片上是無法完成的。

MDS患者骨髓切片單位面積內肥大細胞計數明顯高于健康對照組，是代表宿主的一種癌前性免疫反應[9,11]，可作為MDS的輔助診斷指標之一[12-13]。

切片內的靜脈竇是骨髓間質血管系統的主要成分，也是骨髓成熟血細胞流出(釋放)系統的主要結構[12]。發育成熟的血細胞經由靜脈竇竇壁內皮細胞間的小孔隙(孔徑約3 μm)，通過伸入運動釋放入靜脈竇腔內，進而進入血循環。其間，必須跨越一系列細胞障壁，包括網狀細胞的轉位，之后成熟血細胞擠壓穿透基底膜和內皮細胞間的孔隙進入竇內。健康人靜脈竇內絕無幼紅和幼粒細胞存在。但MDS是一種全潛能干細胞水平分化障礙所致克隆病[1，7]，骨髓間質靜脈竇壁內皮細胞亦出現病態異常反應，致使內皮細胞間孔隙增大，表面被覆之網狀細胞數降至20%以下(正常大于70%靜脈竇外膜面被覆以網狀細胞[12])，凡此種種，誘致幼紅和幼粒細胞病態釋放進入靜脈竇內。本組33例(26.4%)塑膠切片內檢出靜脈竇浸潤現象，且既往文獻中未見類似記載，作者認為此現象亦可作為MDS的一種重要病理診斷依據，有助于與再生障礙性貧血和其他反應性血細胞減少癥的鑒別。且這一征候在石蠟切片上是無法正確識別的。

本文125例MDS中的75例Gomori染色大于或等于+，其中10例(8.0%)為+++，符合纖維增生型MDS診斷。由此，骨髓活檢常規染色檢查，有助于此種邊緣型MDS的診斷[14-15]。

綜上所述，骨髓活檢塑膠切片常染色對MDS的確診有重要價值，一旦抽吸涂片失敗(干抽或血抽)，同步雙標本取材中的塑膠切片可替代涂片作出診斷。故一系或多系血細胞減少癥患者，一定要進行一步法雙標本取材，才能避免漏診。

院士簡介：陸道培，中國工程院院士，亞洲造血干細胞移植之父。燕達國際醫院陸道培血液·腫瘤中心主任，上海道培醫院醫院院長，北京大學人民醫院及復旦大學教授，中華醫學會血液學分會名譽主席，中華造血干細胞合作組發起人。目前陸道培院士負責燕達國際醫院陸道培血液·腫瘤中心、上海道培醫院兩個醫療機構的醫療工作。他是亞洲第一個開展造血干細胞移植(骨髓移植)的專家，特別是在半相同移植領域作出了巨大貢獻，并首先證明純化硫化砷治療急性早幼粒細胞白血病有效。 他是全國乃至全世界血液病最有臨床經驗的專家，并作出了重要貢獻，目前仍活躍在臨床與科研第一線。陸道培院士發表了文章400余篇，主編專著4部，參編19部。陸道培院士對我國血液病學發展作出的重大貢獻，除榮獲國家科學技術進步二等獎、中華醫學會科技進步二等獎、北京市科技進步一等獎等多項重大獎勵外，還榮獲何梁何利獎和陳嘉庚獎。

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