亞低溫治療—血管內降溫的臨床應用

胡仲元 孫曉云 任雅麗

(哈爾濱市第一醫院腦外二科 150016)

近年試驗和臨床研究已證實30－35℃的亞低溫治療具有一定的腦保護作用［1］，亞低溫能降低腦組織的耗氧量、減少腦組織乳酸的堆積:保護血腦屏障，減輕腦水腫，降低顱內壓(ICP)。現臨床多采用全身體表降溫方法，如冰毯、冰帽、酒精擦浴、體表大血管走行部位(腹股溝、腋窩和頸部等)敷以冰袋等降溫方法。這些亞低溫誘導方法雖然能達到目標溫度，但操作過程較為繁瑣、誘導過程長，在維持和控制目標溫度方面也存在較大困難。近年來發展起來的血管內降溫具有降溫速度快、目標溫度維持穩定、波動性小以及復溫速度容易控制等優點，也可避免體表冷卻造成皮膚凍傷［2］。

1 血管內降溫方法

1.1 靜脈灌注法 這是一種快速降低體溫的方法。當體溫超過39℃其它降溫方法無效，心功能正常，排除外周感染的情況下，采用靜脈降溫法。將大輸液(生理鹽水、林格氏液、5%GS、10%GS等)置入冰箱，待液體溫度為0－10℃時取出，用棉套保溫.滴速每分鐘 40－6O滴，液體量為 500－1000ml低溫液體。輸液開始即嚴密觀察病人反應，有條件時床邊 T、P、R、BP 、ECG、CBA(血管動力學)監護.降溫后15分鐘測量體溫。顱內高壓患者不可輸入過多的液體，可利用該患者常規液體(長期醫囑中的液體)進行低溫處理后輸人起降溫、治療等諸方面的作用，而未增加液體量。這種降溫方法快速有效，但輸注速度必須快，緩慢輸入則達不到降溫效果。

1.2 熱交換導管的血管內降溫法 這是一種“有創性”的降溫方法。血管內降溫速率為(3－4)℃/h，溫度控制精確度為0.1℃，如CoolGard 3000溫度控制系統及其系列導管Icy導管，這一系統包括具有降溫冷卻作用的體外機、把冷卻液灌注到導管的泵以及能插入患者下腔靜脈的具有熱交換作用的Icy導管。Icy導管主要構造為尾部的三個腔和體部的三個球囊，球囊充盈直徑為8.25mm，占下腔靜脈橫斷面積8%—10%，不會影響下腔靜脈內正常的血流動力學［3］(圖1)。其根部有3個腔，其中2個用于注入和流出冷卻鹽水進行熱交換，另1個是標準的導絲管，可用于靜脈輸注液體。導管通過股靜脈置于心臟下方的下腔靜脈中，冷卻鹽水通過Cool Gard系統被泵入導管的流入道，再進入導管末端外面的3個腔內，與下腔靜脈中的血液充分接觸進行熱交換，然后再經導管的流出道回到CoolGard系統中(圖2)。CoolGard溫度控制系統和導管構成了一個封閉的循環系統，冷卻鹽水不會進入到患者的循環血液中。本治療使用的Foley膀胱體溫傳感器，治療前通過置入患者膀胱內溫度探頭測定核心溫度，設定治療目標溫度33－35℃，并反饋至CoolGard系統進行溫度調節。血管內降溫即使在清醒、未插管的患者也可以準確達到目標溫度，而只有輕度的不適合和寒戰。血管內降溫復溫簡單易控，采用每小時復溫0.25℃的方法，約12－16h將患者膀胱內溫度復制36.5℃左右。

2 血管內降溫臨床應用

血管內降溫在神經外科主要應用于(1)廣泛性腦挫裂傷、腦水腫、腦腫脹患者。(2)嚴重性梗死患者。(3)腦干損傷。(4)難以控制的中樞性高熱。⑸部分顱腦手術中的應用。

3 護理

3.1 并發癥的監護

3.1.1 肌顫現象 在患者實施亞低溫治療時，最關鍵的問題是控制和消除肌顫，因為肌顫可產生熱量從而對抗降溫效果。目前已有研究發現，靜脈滴注哌替啶、口服丁螺環酮和皮膚保溫方法能明顯減少患者寒戰反映，成功地使核心溫度達到33℃，僅出現輕微的鎮靜作用而不產生呼吸抑制［4］。

3.1.2 消化系統并發癥 低溫使胃腸道蠕動減慢，胃腸平滑肌張力下降腸鳴音減弱或消失，排空延遲，鼻飼時每次注入量不宜過大，注意速度、溫度以免造成腹瀉、腹脹、返流等不良反應。冷刺激和冬眠藥物的使用，胃腸應激可引起消化道出血，所以鼻飼前應先抽吸有無胃內殘留，并觀察胃內容物的顏色、性質，判斷是否有胃出血。

3.1.3 電解質紊亂 低溫期間鉀離子向細胞內移動，作為腸液中的鉀離子進入腸道流失，尿中排泄導致低鉀血癥。復溫后迅速回升易產生高鉀血癥。應定時監測血氣及電解質，連續、動態心電圖檢測，統計每天液體出入量，注意觀察尿的顏色及量的改變。

3.1.4 凝血功能障礙 亞低溫治療時，導致血液流動緩慢，血粘度增加，血小板粘附血管壁增多，使血小板數量減少，定期進行凝血功能測定，防止發生凝血障礙。

3.1.5 防止皮膚褥瘡和凍傷的發生 在進行降溫治療過程中，體溫降低，皮膚和肌肉血管呈收縮狀態，抗壓力減低，因此要定時翻身和活動肢體，防止壓瘡及深靜脈血栓發生［5］。血管降溫儀運行后的冷凝管與股深靜脈連接處易于皮膚接觸，為防止凍傷應用紗布包裹。

3.2 導管的護理

3.2.1 Cool Icy導管穿刺部位給予安舒妥IV3000固定貼固定，觀察穿刺處有無紅腫、滲血、滲液及分泌物，如有污跡立即在無菌操作下更換安舒妥IV3000固定貼，常規更換1次/3d。

3.2.2 Cool Icy導管置入38cm，每班觀察并記錄刻度，確保導管沒有發生移位。

3.2.3 Cool Icy導管輸液通道，輸注可能受低溫影響(4℃)的藥物時小心謹慎，如患者治療中使用的脫水藥20%甘露醇，20%甘露醇時對溫度敏感性的藥物，易結晶引起堵管。每日輸液完畢用肝素稀釋液約10ml封管，以保持管道通暢。

3.2.4 導尿管留置護理 本治療使用Foley膀胱體溫傳感器治療前通過置入患者膀胱內溫度探頭測定核心溫度，將導尿管鏈接隨機連線并與主機相連，治療期間導尿管妥善放置，勿使導尿管打折、牽拉，保持溫度檢測探頭于主機鏈接牢固，使降溫儀能實時準確監測患者體溫。治療后將測溫導尿管拔除，使用普通導尿管。

血管內熱交換降溫方法是一種新型降溫技術，它從理論上減少了對體表的刺激，可以減輕肌顫的發生，而且直接與循環系統接觸，故具有降溫速度快、維持溫度準、波動性小以及復溫速度容易控制等特點。由于導管置入后能自動按程序執行降溫過程，因此能顯著減少醫護人員的工作量，提高醫護人員的工作效率。

［1］只達石，張賽，肖緒林，等.亞低溫對急性重型顱腦損傷患者治療機理及臨床療效研究.中華神經外科雜志，2001，17:316 －320.

［2］岳生，周脈濤，蔡學見，等.血管內熱交換降溫對患者重型外傷性腦損傷的影響.中華麻醉學雜志，2011，31:330.

［3］袁利群，貢志剛，蘭青.血管腔內降溫新技術在重癥顱腦外傷合并高熱患者中的初步應用，2011，8:8－10.

［4］趙杰，劉芳.重度缺血性腦卒中患者血管內熱交換降溫治療的護理.中華現代護理雜志，2009，，15:2399－2400.

［5］李彩萍.周圍導入中心靜脈置管的護理進展［J］.護士進修雜志，2002，17(11):859－861.