彩色高頻超聲對糖尿病周圍神經病變的診斷價值

王順章 王晶波 呂 毅 朱春玲

(哈爾濱市第四醫(yī)院 150026)

本研究應用高頻超聲對2型糖尿病患者下肢坐骨神經、腓總神經、脛神經大小(前后徑、橫徑)、回聲及神經內部的結構進行檢測和分析，進而評估高頻超聲對糖尿病周圍神經病變的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料2型糖尿病周圍神經病變患者(DPN組)60例，男30例，女30例，年齡38－85歲，糖尿病病程2－23年，少于10年者18例，男10例，女8例，10年以上者42例，男24例，女18例。排除其他原因所致神經病變，包括遺傳因素、藥物、手術、其他代謝疾病以及因四肢骨折、外傷史、皮膚病、長期毒物接觸史等所致的神經病變、雙足無潰瘍、感染及水腫等。2型糖尿病周圍神經病變診斷依據均符合1999年WHO制定的診斷標準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 40例，男20例，女20例，選擇同期健康志愿者，除外糖尿病、高血壓、冠心病及神經病變病史，神經系統(tǒng)查體無陽性體征。年齡、性別、身高、體質量與DPN組差異無統(tǒng)計學意義。

1.2.2 儀器 使用西門子 ACUSON X300及 ACUSON Antares彩色超聲診斷儀，探頭頻率7.5－10MHz。受檢者俯臥位，充分暴露大腿，從大腿根部水平向下掃查至踝水平，先掃查橫斷面，然后探頭旋轉90°掃查縱斷面，顯示下肢主要神經:坐骨神經、腓總神經、脛神經。

1.2.3 測量內容 于大腿中部選取橫斷面掃查測量坐骨神經的前后徑、橫徑;于腘窩水平橫斷面掃查測量腓總神經的前后徑、橫徑;于內踝處橫斷面掃查測量脛神經的前后徑、橫徑;并分別計算各組神經的橫截面積(橫截面積=前后徑×橫徑×π×1/4)。

1.2.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示。兩組間資料采用t檢驗進行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 高頻超聲能清晰的顯示下肢坐骨神經、腓總神經及脛神經大小的回聲及內部結構。對照組下肢神經聲像圖表現(xiàn)為神經縱斷面呈束條狀高或中等回聲，內含數條平行的、被高回聲分開的不連續(xù)的線狀低回聲，橫斷面呈類圓形、橢圓形高回聲，內部分布點狀低回聲，未見血流信號。DPN組下肢神經聲像圖表現(xiàn)為60例患者中58例坐骨神經增粗，2例男性患者坐骨神經超聲表現(xiàn)正常，其病程少于10年，腓總神經、脛神經均增粗，內部回聲均減低(明顯減低28例)，平行的線狀低回聲消失，1例男性患者脛神經內部邊緣可見血流信號。

2.2 對照組中雙側測量結果分析 雙側坐骨神經、腓總神經及脛神經的前后徑、橫徑及橫截面積均無差異，無統(tǒng)計學意義(p＞0.05)。

2.3 不同性別測量結果分析 男性下肢坐骨神經、腓總神經、脛神經的前后徑、橫徑及橫截面積數值均大于女性，差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)，考慮可能與男性或女性體型差異有關。

2.4 DPN組與對照組DPN組測量結果分析 DPN組下肢神經的前后徑、橫徑及橫截面積相同性別比較均大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)(表 1、2)。

表1 男性DPN組與男性對照組各組測量參數

表2 女性DPN組與男性對照組各組測量參數

3 討論

3.1 糖尿病周圍神經病變(DPN)是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥，發(fā)病率報道不一，在美國大約為(30～50)%以上。其發(fā)病機制尚未完全闡明，可能與代謝障礙、微循環(huán)異常和自身免疫紊亂有關［1］。DPN可累及感覺神經、運動神經及植物神經，產生的癥狀包括劇烈疼痛、麻木、運動障礙，甚至下肢壞疽，嚴重影響患者的生活質量。DPN多起病隱匿，患者開始無自覺癥狀，待其臨床癥狀出現(xiàn)，周圍神經已出現(xiàn)不可逆的病理改變，給早期診斷和治療帶來一定困難。如何早期發(fā)現(xiàn)這些周圍神經已經受損，但是沒有臨床癥狀的神經病變是人們日趨關注的課題。

3.2 DPN的病理改變 可為糖尿病性多發(fā)神經病，既可見軸索變性，亦可見節(jié)段性脫髓鞘的混合性損害，以軸索變性為主，細神經纖維受累顯著。病程較久的慢性患者，有髓纖維明顯減少。神經膜細胞內類脂小體增多，其基底膜及神經束膜增厚。可累及自主神經，可見交感神經鏈的節(jié)細胞增大、變性，有髓纖維數量減少。

3.3 單神經病或復發(fā)性單神經病包括近端糖尿病性神經病、軀干神經根病、上肢單神經病等。為神經那個的營養(yǎng)血管性病變，特別是小動脈和毛細血管的基底膜增厚，內皮細胞增生，血管壁內有脂肪和多糖類沉積，致管腔狹窄。另外，血粘滯度增高，神經的滋養(yǎng)血管易被纖維蛋白和血小板聚集物堵塞。尤其是后一階段是髓磷脂纖維變性，與局部缺血有關。糖尿病產生神經纖維、血管、間質細胞和神經膜鞘的結構變化。軸突營養(yǎng)不良和變性、脫髓鞘，神經纖維丟失嚴重，毛細血管病變，間質細胞增生，神經鞘膜囊增厚。多因素相互作用下，在不同時期產生結構和功能的紊亂。有研究報道［2］，糖尿病大鼠成膜8周時，光鏡下可見坐骨神經和尾神經纖維髓鞘密度不均勻，縱切面可見輕度脫髓鞘脫失，12周時，脫髓鞘比8周時更明顯，有髓球形成。電鏡下，較粗的有髓神經纖維受累嚴重。髓鞘板層增厚，折疊起皺，可見板層分離，且軸索萎縮，呈不規(guī)則形。

3.4 目前檢查糖尿病周圍神經的方法有多種，其中神經傳導速度(NCV)檢查是診斷DPN的多種方法中最客觀、敏感、可靠的方法，但需要專科醫(yī)生操作，且費時、費力及成本高，因此在大規(guī)模篩查及在糖尿病門診常規(guī)檢查中不能廣泛應用［3］。定量感覺檢查(QST)可以用來評估有髓鞘的大神經纖維、有髓鞘的或無髓鞘的小神經纖維功能以及鑒別有無痛覺過敏和感覺減退，可以作為一個早期診斷DPN的有效檢查方法，但也費時、費力，而且操作復雜，重復性亦受很多因素影響［4］。10g尼龍絲檢查常用于評價足部保護性感覺，有效預測足潰瘍的發(fā)病風險，其敏感度可高達100%，特異度為77.7%［5］，然而，由于采用的“金標準”及檢測部位不同，10g尼龍絲檢查診斷DPN的敏感度為30－56%不等，而特異度均較高達92%左右［6］。這一低敏感度、高特異度提示10g尼龍絲檢查可能不適合DPN的早期篩查，而更適合用于晚期評估足潰瘍。有研究表明，從各種檢查方法得出的DPN陽性率結果可以看出，無癥狀組DPN陽性率也達到了22.6－42.94%［7］，提示在癥狀出現(xiàn)前很多患者已經存在DPN，如能對高血糖人群定期進行DPN的篩查，將有助于患者的早期診斷和治療。有癥狀組DPN檢出陽性率在52.38－76.19%［8］，這表明并不是所有有癥狀的患者神經病變檢查都異常，部分感覺過敏的患者各種檢查可能都正常。除神經電生理檢查外，其他上述方法均為半客觀的檢查方法，受檢查者和被檢查者注意力及主觀意志的影響，這也提示DPN診斷的復雜性和現(xiàn)有檢查方法的局限性。

隨著高頻超聲探頭的問世及超聲圖像分辨率的提高，使超聲探查神經組織成為可能。近來有學者［9］應用高頻超聲觀察神經的連續(xù)性、神經鞘膜的完整性，神經內部回聲性質及神經與周圍肌腱、肌肉的關系，本研究結果表明:高頻超聲可清晰顯示正常及異常神經聲像圖，結果與國內相關文獻報導較一致〔10〕，凡能引起神經組織發(fā)生結構性改變，理論上超聲均能發(fā)現(xiàn)其特征性表現(xiàn)和改變，包括神經病變的部位、范圍、回聲及與周圍組織的關系。

4 結論

高頻超聲可以清晰的顯示下肢坐骨神經、腓總神經及脛神經的大小(前后徑、橫徑、橫截面積)、回聲及內部結構，根據聲像圖的表現(xiàn)可以提供周圍神經病變的形態(tài)學改變，為臨床制定治療方案提供客觀依據。超聲能夠做到無創(chuàng)、無痛、反復多次進行檢測，可以更加客觀的評價治療后的效果。

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