多發肋骨骨折患者行切開肋骨復位鈦鋼板內固定術的臨床價值

黃 明

(河北省滄州市人民醫院心胸外科 061000)

創傷性肋骨骨折是一種常見胸部閉合性外傷，特別是伴呼吸異常的多根多處肋骨骨折(也稱連枷胸)，致死率16% －20%［1］，是胸部創傷中最嚴重的一種。傳統的治療方法多采用鎮痛、呼吸機輔助呼吸、胸部護板固定、胸帶包扎等，但療效欠佳。2010年8月—2013年8月我科收治創傷性多發肋骨骨折患者53例，均合并創傷性濕肺、血氣胸及呼吸異常，入院后適時行切開復位使用鈦鋼板固定架行內固定術治療，術后胸廓畸形恢復，疼痛顯著減輕，呼吸功能恢復，并發癥發生率明顯降低。

1 資料與方法

1.1 一般資料53例多發肋骨骨折患者，其中男37例，女16例，年齡26－76歲，平均年齡53.7歲。全部患者均為多發肋骨骨折，左側24例，右側20例，雙側9例。致傷原因:交通事故傷35例，高處墜落傷8例，重物砸傷3例，機械事故傷2例，摔傷5例。合并傷:血氣胸40例，鎖骨骨折6例，肝破裂2例，脾破裂4例，腎挫傷2例，合并四肢骨折12例，椎體骨折9例，骨盆骨折2例，顱腦外傷5例。其中15例行術前呼吸機輔助呼吸。受傷至手術時間:＜6h者17例，6～24h者23例，＞24h者13例。

1.2 治療全部患者均采用鈦鋼板固定架行切開復位內固定術。患者入院后均給予生命支持，補液抗感染等治療，連枷胸嚴重者入住心胸外科ICU，氣管插管呼吸機輔助呼吸，其余患者入住普通病房。生命體征相對平穩后，采取手術治療。合并脾破裂行脾切除3例，肝破裂修補1例，鎖骨骨折內固定3例。

1.3 手術方法 手術采用單腔氣管插管全身麻醉，單側肋骨骨折患者行健側臥位;雙側肋骨骨折患者行側臥位，一側術畢后翻身行對側手術;合并骨盆骨折不能側臥患者取平臥位。沿肋骨骨折斷端走向選擇切口，由肋骨骨折數目決定切口長度，暴露肋骨斷端后，剝離骨膜，牽拉復位，應用鈦鋼板固定架固定肋骨斷端，應注意避免損傷肋間神經、血管，合并血胸時可于肋間置入吸引器清除胸腔內積血，術畢放置單根多側孔胸腔閉式引流管，視情況必要時留置胸壁引流管接負壓吸引器;

1.4 術后處理 術后均予呼吸機輔助呼吸，待呼吸平穩后脫機;常規應用抗生素預防感染，止痛藥物止痛，鼓勵患者做深呼吸運動及早期下床活動，2～5d拔除胸管，10～14d拆除縫線。合并嚴重創傷性濕肺、氧療后氧分壓＜60mmHg，呼吸道痰量較多，機械通氣時間＞72小時者行氣管切開，定時吸痰。術后加強呼吸道管理，預防并發癥。

2 結果

手術后胸廓穩定性良好(圖1)，反常呼吸、縱隔擺動消失，復查胸片顯示骨折對位良好，其平均住院時間及機械通氣時間均小于非手術患者，且術后呼吸功能改善、胸痛緩解程度均較明顯;無一例發生術后肺不張及膿胸;2例伴發切口感染，換藥處理后愈合良好;3例伴發肺部感染，調節抗生素后好轉;3例出現ARDS，經呼吸機輔助呼吸及對癥治療后，恢復良好。手術時間為30～80min，平均手術時間為60min，，平均出血約100ml。術后隨訪12個月，患者均無明顯胸壁畸形，正常活動及參加工作。

圖1 內固定術前術后照片

3 討論

3.1 臨床癥狀(1)胸外傷造成的多處肋骨骨折，使肋骨失去連續性，受累胸壁失去支持而形成連枷胸，破壞了胸廓的穩定性，從而易產生反常呼吸運動，使雙側胸腔壓力失去平衡，縱隔隨呼吸來回擺動，影響循環。浮動胸壁的范圍越大，則反常呼吸及縱隔擺動就越明顯，對患者呼吸循環影響越嚴重［2，3］;骨折處來回摩擦疼痛也會導致潮氣量下降，加重已存在的低氧血癥［4］，引起呼吸衰竭。(2)單處肋骨骨折錯位明顯者，引起血氣胸，疼痛明顯，隨呼吸可反復損傷肺組織，引起持續性出血及漏氣。

3.2 手術適應癥肋骨骨折切開復位內固定術是穩定胸壁、消除反常呼吸、改善呼吸功能、消除肺組織、肋間神經及血管在原始外傷后發生二次損傷的有效手段。近年來得到許多醫者的推薦。總結我科的臨床經驗及結合近年文獻，認為以下情況適于手術內固定治療:(1)胸壁明顯塌陷、軟化，形成連枷胸，為了穩定胸壁、消滅胸壁畸形與反常呼吸運動，且病人的全身情況能夠耐受全麻手術者［5］;(2)骨折錯位明顯，隨呼吸可反復損傷肺組織，引起持續出血及漏氣;(3)因肺挫傷、肋間血管斷裂、胸導管損傷、創傷性膈疝等造成血氣胸、乳糜胸等，且胸腔閉式引流不能控制病情發展，以修補肺挫傷、修補膈疝、結扎胸導管及止血，可同時行肋骨骨折復位內固定術;(4)多根多處肋骨骨折，在沒有呼吸機輔助呼吸條件下，呼吸困難進行性加重者;(5)肋骨骨折有劇烈疼痛、呼吸困難而難以臥床者。

3.3 手術方法切口應以最大限度的充分暴露胸內病變處或肋骨骨折斷端為主，以對呼吸及循環影響最小為原則，同時還要考慮到傷情復雜、遇到特殊情況能擴大切口。我們的經驗是以內固定的幾根肋骨的中間一根肋骨或肋間縱軸方向設計切口，一般10～15cm長，即可充分暴露肋骨骨折處，又利于手術的操作。個別情況下某些骨折處暴露不佳且有必要固定時，可適當延長切口，將錯位肋骨盡量復位，以減少二次損傷。

3.4 材料的選擇:全部采用鈦鋼板固定架。

4 結論

創傷性多發肋骨骨折影響正常呼吸生理功能，進一步影響心血管循環功能。肋骨斷端因呼吸運動而相互摩擦，造成劇烈疼痛。患者因疼痛不敢用力呼吸及咳嗽易出現低氧血癥、肺不張等肺部并發癥;骨折斷端錯位可損傷肋間血管、肺臟，繼發出血、氣胸，進一步加重低氧血癥;胸壁軟化可加重呼吸困難，嚴重影響肺通氣，導致缺氧和二氧化碳滯留，甚至發生呼吸和循環衰竭。而行鈦鋼板固定架固定術可即刻消除反常呼吸，緩解其對呼吸、循環生理功能等不利影響，術后胸廓恢復原有外形，肋骨斷端固定后，解除其因相對活動而刺激神經，有效緩解胸痛。手術內固定后不需胸帶包扎，患者呼吸運動不受限，術后胸痛明顯緩解，一方面減少阿片類鎮痛藥物用量，另一方面，患者胸痛緩解后能自行咳嗽排痰，并配合護士翻身、拍背等，減少呼吸道分泌物，降低肺部并發癥發生率。

對創傷性肋骨骨折患者，單根或部分多發肋骨骨折一般采取保守治療，多數治愈;但部分多根或多段肋骨骨折，引起連枷胸、反常呼吸需手術治療。而采用內固定器械進行手術以糾正連枷胸已成為趨勢［6，7］。手術內固定與傳統非手術外固定相比，具有盡早固定胸壁、即刻消除反常呼吸、縮短住院時間、明顯緩解胸痛等優勢，術后隨訪12個月，患者遠期肺功能恢復良好，可耐受正常工作與生活，且鈦鋼板固定架為純鈦板，對核磁共振、CT等檢查無影響，使用方便，一般不需再手術取出鋼板，是治療創傷性多發肋骨骨折的有效方法之一。且該項技術簡單易行，手術創傷小，技術要求不復雜，易于擴大推廣。

［1］黎介壽，吳孟超.手術學全集［M］.北京:人民軍醫出版社，1995:130.

［2］黃孝邁，秦文瀚，孫至鶚.現代胸外科學.第2版.北京:人民軍醫出版社，1997.

［3］吳階平，裘法祖，黃家駟.外科學.北京:人民衛生出版社，1999.

［4］陳龍，陳永華.嘶氏針一絲線體內懸吊治療多發肋骨骨折 42 例［J］.中國醫師雜志，2000，6(8):1087.

［5］Voggenreiter G，Neudeck F ，Aufmolk M，et al.Treatment outcome of surgical thoracic wall stabilization of the un2 stable thorath with and without lung contusion.Un2 fallchirurg ，1996 ，99(6):4252434.

［6］Richardson JD，Franklin GA，Heffley S，et al.Operative fix2ation of chestwall fractures:an underused p rocedure［J］.Am Surg，2007，73(6):591 －597.

［7］Balci AE，Eren S，Cakir O，et al.Open fixation in flail chest:review of 64 patients［J］.Asian Cardiovasc Thorac Ann，2004，12(1):11－15.