暗環(huán)境下應(yīng)用純白光檢查中－重型顱腦外傷患者瞳孔對(duì)光反射體會(huì)

向青天 王小兵 左紅光 盛迎來 王春華 韓朝勇

(江蘇省 響水縣人民醫(yī)院腦外科 224600)

顱腦外傷患者尤其是中－重型患者的瞳孔變化檢查對(duì)指導(dǎo)治療及患者預(yù)后有重要意義。臨床上需要對(duì)此類患者的瞳孔對(duì)光反射作反復(fù)的檢查。傳統(tǒng)的檢查方法是應(yīng)用3V手電筒光線在任意環(huán)境下檢查瞳孔的直接及間接對(duì)光反射。3V手電筒多為淡黃色光線。傳統(tǒng)的檢查方法多有不足如:環(huán)境任意、淡黃色光線反復(fù)刺激患者對(duì)光反射靈敏度有所下降、醫(yī)護(hù)人員在檢查較多患者后對(duì)淡黃色光刺激反應(yīng)下降，有誤判斷的風(fēng)險(xiǎn)等等。自2008年03月至2013年06月，我們采用暗環(huán)境下應(yīng)用純白光檢查中－重型顱腦外傷患者瞳孔變化計(jì)214例，取得了初步效果，報(bào)導(dǎo)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年03月至2013年06月期間本科共收治中－重型顱腦外傷患者422例，車禍傷256例，打擊傷85例，墜落傷33例，其它傷48例。所有患者入院后即行GCS評(píng)估，評(píng)3－8分患者納入重度顱腦外傷，評(píng)9－12分患者納入中度顱腦外傷。單號(hào)入院患者納入對(duì)照組，雙號(hào)入院患者納入實(shí)驗(yàn)組。應(yīng)用傳統(tǒng)方法即任意環(huán)境、淺黃光檢查(對(duì)照組)208例，男116例，女92例，年齡8－91歲，平均46.4±22.6歲，GCS評(píng)分為中型顱腦外傷156例，重型顱腦外傷52例。暗環(huán)境下純白光檢查(實(shí)驗(yàn)組)214例，男122例，女92例，年齡9－85歲，平均48.4±23.1歲，GCS評(píng)分為中型顱腦外傷147例，重型顱腦外傷67例。入選患者中排除高血壓性腦出血、腦梗塞、酮癥酸中毒、癔癥等非外傷性患者。醫(yī)務(wù)人員問卷調(diào)查中剔除進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)及本科室工作少于三月者。

1.2 檢查方法

對(duì)照組患者行傳統(tǒng)方法檢查。病房朝南設(shè)普通日光燈(歐普燈管、40W)四盞及床頭燈(歐普燈管、15W)，門窗玻璃配有淺黃色簾布。檢查時(shí)不作特殊環(huán)境處理。以3V燈珠手電筒(淺黃光)直接檢查。實(shí)驗(yàn)組患者予暗環(huán)境下純白光檢查。病房朝南設(shè)普通日光燈(歐普燈管、40W)四盞及床頭燈(歐普燈管、15W)，門窗玻璃配有淺黃色簾布及深黑色內(nèi)襯簾布。檢查前15分鐘關(guān)好門窗、拉閉簾布，關(guān)閉普通日光燈并打開床頭燈，室內(nèi)禁止喧嘩、人員來回走動(dòng)等。檢查者以純白光手電筒(3V，LED燈泡，定期更換電池，保證亮度)檢查。每次檢查時(shí)設(shè)定光源距眼部約5cm。所有病例檢查后均予及時(shí)記錄檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)瞳孔對(duì)光反射異常及有變化者予進(jìn)一步應(yīng)用激素、脫水降顱內(nèi)壓及手術(shù)治療等處理。定期發(fā)放問卷調(diào)查醫(yī)務(wù)人員對(duì)淺黃光檢查與純白光檢查的體會(huì)。問卷內(nèi)容主要有三條(1)淺黃光檢查與純白光檢查兩者中我覺得()。A淺黃光更累B純白光更累C兩者差不多(2)我發(fā)現(xiàn)患者對(duì)()檢查瞳孔反射更敏感。A淺黃光B純白光C兩者差不多(3)使用()檢查患者瞳孔對(duì)光反射時(shí)對(duì)結(jié)果判斷我更自信。A淺黃光B純白光C兩者差不多。對(duì)好轉(zhuǎn)、神志清晰的患者出院隨訪中詢問患者接受瞳孔對(duì)光反射時(shí)的感受，分為A無(wú)特殊不適、B稍有不適、C尚可忍受、D非常不適。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用Execll 2003軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 本次研究共計(jì)檢查患者422例。對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組男女性別比例、患者年齡分布、患者GCS評(píng)分等一般情況統(tǒng)計(jì)表明P＞0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本次研究中對(duì)醫(yī)務(wù)人員發(fā)放問卷6次，回收有效問卷125份。根據(jù)出院時(shí)的GCS評(píng)分及臨床表現(xiàn)統(tǒng)計(jì)患者出院情況分為治愈、好轉(zhuǎn)、惡化、死亡四種情況(見表1)。由表1可見實(shí)驗(yàn)組患者的治愈、好轉(zhuǎn)率高于對(duì)照組(P＜0.05)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 兩組患者愈合情況

2.2 本次研究共回收有效果125份醫(yī)務(wù)人員問卷。問題(1)中選A者75份(60.0%)、B者44份(35.2%)、C者6份(4.8%)。問題(2)中選A者56份(44.8%)、B者61份(48.8%)、C者8份(6.4%)。問題(3)中選A者43份(34.4%)、B者56份(44.8%)、C者26份(20.8%)。就三題結(jié)果分析，可以認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員對(duì)淺黃光與純白光檢查兩種檢查方式更加樂意選擇純白光檢查瞳孔對(duì)光反射。原因可歸結(jié)為檢查者感到淺黃光檢查更累而純白光檢查更靈敏、檢查者更自信。

2.3 本次研究中共有349例出院時(shí)好轉(zhuǎn)、神志清晰的患者。出院隨訪時(shí)詢問患者接受瞳孔對(duì)光反射時(shí)的感受結(jié)果如表2。表2結(jié)果表明實(shí)驗(yàn)組(純白光檢查)患者對(duì)瞳孔對(duì)光反射感到到更舒適，光線對(duì)眼部刺激更小。

表2 瞳孔對(duì)光反射時(shí)的感受結(jié)果

3 討論

瞳孔對(duì)光反射是眼的一種重要生理適應(yīng)功能。瞳孔對(duì)光反射的生理意義在于調(diào)節(jié)光線進(jìn)入眼內(nèi)的量。對(duì)光反射的傳導(dǎo)通路大致如下:光線經(jīng)眼的屈光系統(tǒng)進(jìn)入眼部刺激視網(wǎng)膜產(chǎn)生沖動(dòng)經(jīng)視神經(jīng)傳導(dǎo)到中腦頂蓋區(qū)換元，然后到達(dá)雙眼動(dòng)眼神經(jīng)縮瞳核，再沿動(dòng)眼神經(jīng)的副交感纖維傳達(dá)到瞳孔縮瞳肌，肌肉收縮使瞳孔縮小。視網(wǎng)膜中感光細(xì)胞主要有視錐細(xì)胞與視桿細(xì)胞兩種。其中視桿細(xì)胞主要感受弱光形成視物的大致輪廓。視錐細(xì)胞感受強(qiáng)光刺激形成顏色覺，有三種，分別含有對(duì)紅、綠、藍(lán)三種光敏感的視色素。瞳孔對(duì)光反射在中－重型顱腦外傷患者的診斷、治療過程中具有指導(dǎo)制定治療方案、提示預(yù)后等重要作用。如果一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大、對(duì)光反射遲鈍或者消失一般提示有腦受壓、腦疝形成，如果雙側(cè)瞳孔大小不定、多變多為腦干損傷表現(xiàn)，而雙側(cè)瞳孔散大固定則是病情危重表現(xiàn)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)瞳孔對(duì)光反射變化對(duì)醫(yī)務(wù)人員來說是一項(xiàng)基本而重要的工作。影響瞳孔對(duì)光反射的主要因素有傳導(dǎo)通路的通暢、光源強(qiáng)度等相關(guān)。其它因素如近反應(yīng)［1，2］即當(dāng)被注視一個(gè)由遠(yuǎn)到近的視覺目標(biāo)時(shí)，瞳孔會(huì)發(fā)生收縮，反之瞳孔會(huì)增大也會(huì)影響瞳孔的大小，如感興趣的事物會(huì)引起擴(kuò)大、情緒變化如同情時(shí)會(huì)縮小［3］。瞳孔對(duì)光反射檢查前的大小(以下稱之為基礎(chǔ)直徑)主要由與環(huán)境光線相適應(yīng)的明適應(yīng)狀態(tài)決定。臨床上檢查瞳孔對(duì)光反射一直沿用傳統(tǒng)的3v燈珠手電筒淺黃色光線檢查方法。查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)傳統(tǒng)的檢查方法對(duì)光源的色澤、環(huán)境以及檢查距離等無(wú)統(tǒng)一要求。檢查方式有較大任意性對(duì)結(jié)果的判讀有一定影響。根據(jù)瞳孔對(duì)光反射以上生理特點(diǎn)，采用暗環(huán)境下純白光檢查中－重型顱腦外傷患者瞳孔對(duì)光反射有以下幾點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)。(1)環(huán)境因素相對(duì)穩(wěn)定。檢查前15分鐘關(guān)閉門窗、拉閉深色簾布、禁聲及人員來回走動(dòng)等措施形成相對(duì)穩(wěn)定、一致的檢查環(huán)境。暗環(huán)境與明亮的環(huán)境相比，患者瞳孔的基礎(chǔ)直徑較大，經(jīng)光照后瞳孔收縮幅度較大，檢查者更易觀察與判斷。相對(duì)穩(wěn)定與一致的環(huán)境可以消除檢查時(shí)患者眼睛的不同明適應(yīng)水平、燥聲等易變因素影響。檢查者進(jìn)入暗環(huán)境后經(jīng)過一段時(shí)間的暗適應(yīng)后視覺敏感也有所提高。(2)相對(duì)固定的檢查方法。定期檢查觀察用純白光手電筒，功率不足時(shí)予更換電池，保證檢查光源穩(wěn)定。每次檢查時(shí)固定的檢查距離消除了瞳孔近反射等固素影響。(3)純白光包含可見光光譜中各種波長(zhǎng)光線充分刺激視錐細(xì)胞各組成細(xì)胞(紅、綠、藍(lán)光敏感細(xì)胞)，消除了淺黃光線中藍(lán)光波段欠缺影響。(4)純白光較為柔和與東方人黃色臉部的底色有較大色差，檢查者不易視覺疲勞，對(duì)患者眼刺激也較小。綜上述暗環(huán)境下應(yīng)用純白光檢查中－重型顱腦外傷患者瞳孔變化具有準(zhǔn)確、不易疲勞、患者舒適等優(yōu)點(diǎn)。本次研究作為探索性研究，國(guó)內(nèi)外無(wú)可靠文獻(xiàn)參考，存在的主要不足是未能作多中心、大樣本的研究。調(diào)查問卷僅限于本科室有相對(duì)豐富工作經(jīng)驗(yàn)的同事。本課題組將在以后的工作中與同行們進(jìn)一步探討與研究。另一不足在于沿用傳統(tǒng)的瞳孔直徑判讀方法即主觀感覺判斷，缺乏客觀的測(cè)量方法以致于細(xì)微的變化不能有效的發(fā)現(xiàn)或者擴(kuò)大了較細(xì)微的瞳孔直徑變化。有學(xué)者［4，5］使用專用的瞳孔檢查儀來檢查瞳孔，采用相對(duì)穩(wěn)定的光源檢查取得良好效果。但專用儀器檢查在神經(jīng)外科顯然不能大面積推廣，因?yàn)槠洳僮鳠┈崳瑱C(jī)器較為笨重，不利于中－重型顱腦外傷患者每小時(shí)一次甚至每半小時(shí)一次的復(fù)雜病情檢查。相信隨著醫(yī)療器械的發(fā)展，簡(jiǎn)便、精準(zhǔn)的瞳孔測(cè)量?jī)x定會(huì)研制便應(yīng)用于臨床。

4 結(jié)論

暗環(huán)境下應(yīng)用純白光檢查中－重型顱腦外傷患者瞳孔變化較傳統(tǒng)的方法檢查更準(zhǔn)確、檢查者及患者更舒適。

［1］Suzuki Y.The near response:the contributions of Kenji Ohtsuka，MD.J Neuroophthalmol.2007.27(2):138 －42.

［2］Myers GA，Stark L.Topology of the near response triad.Ophthalmic Physiol Opt.1990.10(2):175 －81.

［3］Harrison NA，Singer T，Rotshtein P，Dolan RJ，Critchley HD.Pupillary contagion:central mechanisms engaged in sadness processing.Soc Cogn Affect Neurosci.2006.1(1):5 －17.

［4］Piha SJ，Halonen JP.Infrared pupillometry in the assessment of autonomic function.Diabetes Res Clin Pract.1994.26(1):61 －6.

［5］陳盛強(qiáng)，鄭錦濤，燕啟江等.使用瞳孔孔徑動(dòng)態(tài)變化測(cè)量分析裝置定量檢測(cè)正常人瞳孔對(duì)光反射.中國(guó)醫(yī)學(xué)物理學(xué)雜志，2003，20(4):276－277.