強化血糖控制對重癥急性胰腺炎患者血糖變異性及預后的影響分析

張林山 楊燕春 胡 軍 楊長華 萬景軍

（貴州省黔東南州三穗縣人民醫院，貴州三穗556500）

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強化血糖控制對重癥急性胰腺炎患者血糖變異性及預后的影響分析

張林山 楊燕春 胡 軍 楊長華 萬景軍

（貴州省黔東南州三穗縣人民醫院，貴州三穗556500）

目的 分析強化血糖控制對重癥急性胰腺炎患者血糖變異性及預后的影響。方法 回顧性分析2010 年3月至2013年1月我院收治的50例重癥急性胰腺炎患者的臨床資料。結果 治療后觀察組患者的血清IL-6 和CRP水平均明顯比對照組低，呼吸機使用時間、住院時間均明顯比對照組短，APACHEⅡ評分明顯比對照組低，胰腺感染率明顯比對照組低（P＞0.05）；死亡患者出入ICU時器官衰竭個數均明顯比生存患者多，平均血糖水平和血糖變異性均明顯比生存患者高（P＜0.05）。結論 強化血糖控制能夠顯著降低重癥急性胰腺炎患者的血糖變異性，有效改善其預后，值得在臨床推廣。

強化血糖控制；重癥急性胰腺炎；血糖變異性；預后

有關醫學研究表明，沒有合并糖尿病的重癥急性胰腺炎患者中有約30～34.2%的患者的血糖會升高。Ali等醫學學者運用Logistic回歸分析發現，重癥急性胰腺炎患者的血糖變異指數會在平均血糖水平降低的情況下增加，從而增加患者的病死率等。因此，強化重癥急性胰腺炎患者的血糖控制顯得尤為必要。為了極大降低患者的血糖變異性，有效改善患者預后，本研究對我院近三年來收治的50例重癥急性胰腺炎患者的臨床資料進行了回顧性分析，探討了強化血糖控制對重癥急性胰腺炎患者血糖變異性及預后的影響，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2010年3月至2013年1月我院共收治50例重癥急性胰腺炎患者，所有患者均符合我國重癥急性胰腺炎診斷標準及分級標準[1]，將合并糖尿病的患者排除在外。依據入院時間將這些患者分為觀察組和對照組，每組25例。觀察組中有13例男性患者，12例女性患者，年齡在26～81歲之間，平均年齡為（49.6±10.4）歲；對照組中有15例男性患者，10例女性患者，年齡在24～78歲之間，平均年齡為（47.8± 10.6）歲。兩組患者的性別、年齡、血糖水平、血淀粉酶水平等各基線資料之間的差異均不顯著（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

給予兩組患者常規綜合治療，對患者的胰腺分泌進行有效的抑制，并給予患者營養支持，促進其微循環的有效改善，將能夠透過胰腺組織的抗生素選擇出來，對感染進行有效的預防和避免等。同時，采用浙江大學醫學儀器有限公司生產的WZS-50F6微量推注泵輸入50IU的胰島素+50ml 0.9%的氯化鈉注射液，對患者的血糖進行切實有效的控制。治療過程中依據greet van den berghe胰島素強化治療方案對胰島素劑量進行不斷的調整[2]。將對照組患者的血糖控制在10.0～11.1mmol/L之間，將觀察組患者的血糖控制在4.4～6.1mmol/L之間。

1.3 觀察指標

對兩組患者的住院時間、死亡情況等進行認真細致的觀察和記錄，在患者剛入院時和治療后3天留取患者的血標本，對其血清白細胞介素6（IL-6）及C反應蛋白（CRP）水平進行檢測。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患者治療前后血清IL-6和CRP水平比較治療前兩組患者的血清IL-6和CRP水平之間的差異均不顯著（P＞0.05）；治療后觀察組患者的血清IL-6和CRP水平均明顯比對照組低（P＜0.05）。具體見表1。

2.2 兩組患者的呼吸機使用時間、住院時間、治療前后APACHEⅡ評分比較

觀察組患者的呼吸機使用時間、住院時間均明顯比對照組短（P＜0.05）；治療前兩組患者的APACHEⅡ評分之間的差異不顯著（P＞0.05），治療后觀察組患者的APACHEⅡ評分明顯比對照組低（P＜0.05）。具體見表2。

2.3 兩組患者的胰腺感染、死亡情況比較

觀察組患者的胰腺感染率和死亡率分別為20% 和28%，對照組患者的胰腺感染率和死亡率分別為44%和32%。觀察組患者的胰腺感染率明顯比對照組低（P＜0.05），但兩組患者的死亡率之間的差異不顯著（P＞0.05）。具體見表3。

2.4 兩組患者中死亡患者與生存患者的各項指標比較

死亡患者出入ICU時器官衰竭個數均明顯比生存患者多，平均血糖水平和血糖變異性均明顯比生存患者高（P＜0.05）。具體見表4。

表1 兩組患者治療前后血清IL-6和CRP水平比較（±s）

表1 兩組患者治療前后血清IL-6和CRP水平比較（±s）

組別觀察組對照組P值例數IL-6（ng/L） CRP（mg/L）25 25入院時65.6±8.6 68.2±9.4 ＜0.05治療后3天25.3±1.8 66.7±8.9 ＜0.05入院時128.3±11.3 124.5±11.1 ＜0.05治療后3天26.4±1.5 125.7±11.7 ＜0.05

表2 兩組患者的呼吸機使用時間、住院時間、治療前后APACHEⅡ評分比較（±s）

表2 兩組患者的呼吸機使用時間、住院時間、治療前后APACHEⅡ評分比較（±s）

組別觀察組對照組P值例數 住院時間（d）APACHEⅡ評分（分）25 25呼吸機使用時間（d）6.05±5.51 9.17±8.54 ＜0.05 40.8±8.9 53.5±11.4 ＜0.05入院時12.7±3.3 12.2±3.1 ＜0.05治療后3天10.2±2.6 14.2±3.3 ＜0.05

表3 兩組患者的胰腺感染、死亡情況比較[n(%)]

表4 兩組患者中死亡患者與生存患者的各項指標比較（±s）

表4 兩組患者中死亡患者與生存患者的各項指標比較（±s）

組別死亡患者生存患者P值例數15 35 入ICU時器官衰竭個數2.4±1.0 1.5±1.0 ＜0.05 出ICU時器官衰竭個數2.9±1.2 0.2±0.4 ＜0.05平均血糖水平（mmol/L）10.8±3.7 9.8±2.5 ＜0.05血糖變異性3.1±1.3 2.5±1.2 ＜0.05

3 討 論

3.1 急性胰腺炎患者血糖升高的機制

急性胰腺炎患者血糖升高的發生機制可能是：

3.1.1 胰島B細胞在重癥急性胰腺炎的影響下受損，胰島素的分泌減少，血糖提升；

3．1．2 在低血壓、休克等應激因素的影響下兒茶酚胺釋放增加，分解糖原，在胰島B細胞的A受體發生作用，對胰島素的分泌造成抑制，從而提升血糖；

3．1．3 滴血情況會在胰腺壞死的情況下發生，進而減弱胰島微管的活性，對胰島素的分泌造成嚴重的不良影響；

3．1．4 患者發生重癥急性胰腺炎時機體處于應激狀態，出現應激性高血糖、胰島素阻抗等現象，同時損壞B細胞，阻礙胰腺炎癥引發的胰內分泌功能，從而提升血糖[3]。

3.2 血糖水平與病情嚴重程度的關系

通常情況下，重癥胰腺炎患者的血糖水平均≥11.1mmol/L。如果重癥胰腺炎患者并沒有合并糖尿病，那么其病情會受到自身血糖水平的直接而深刻的影響。有關醫學文獻報道，急性胰腺炎應激血糖水平在11.1～16.7mmol/L以下，當患者的血糖值達到這一范圍時，其胰腺壞死范圍已經超過自身的1/3，雖然整個胰腺并沒有被全部累及，但是已經引起了患者的內分泌功能障礙。因此，急性胰腺炎自身壞死范圍和程度的重要指標就是血糖顯著升高，同時，胰腺內分泌障礙及功能衰竭的程度均能夠在血糖水平中得到有效的反應[4]。從這里我們可以看出，血糖≥11.1mmol/L時說明患者的胰腺大范圍壞死，我們可以在對重癥急性胰腺炎的嚴重程度進行反應的過程中參考血糖峰值的高低。

3.3 強化血糖控制對重癥急性胰腺炎患者血糖變異性的影響

Ali等醫學學者運用Logistic回歸分析發現，重癥急性胰腺炎患者的血糖變異指數會隨著平均血糖水平的降低而增加，在這種情況下，患者的病死率就會隨之升高[5]。Hirsherg等醫學學者對血糖變異性和重癥急性胰腺炎患者的發病率和病死率之間的關系進行了深入的研究評價，Doset等人也對血糖變異性對重癥急性胰腺炎患者病死率的影響進行了評價，結果表明，患者的病死率會隨著血糖變異性的增加而上升[6]。Krinsley等醫學學者進行了單中心的回顧性觀察研究，將血糖變異性指標定為血糖水平標準差，血糖變異性在下四分位數間距時的病死率為12.1%，在P50時為19.9%，在上四分位數間距時為27.7%，在P100時為37.8%。血糖變異性和病死率的關系在平均血糖水平為70～99mg/dl時最為顯著[7]。從這里我們可以看出，重癥急性胰腺炎患者的病死率受到血糖變異性的直接而深刻的影響。本研究結果表明，死亡患者平均血糖水平和血糖變異性均明顯比生存患者高（P＜0.05），和上述研究結果一致。

3.4 強化血糖控制對重癥急性胰腺炎患者預后的影響

重癥急性胰腺炎時機體處于嚴重應激狀態，機體一方面會過度釋放升糖激素，如高血糖素、糖皮質激素等，另一方面還會顯著抵抗胰島素，因此常常會引發應激性高血糖的出現。以往臨床普遍認為，機體有很多保護性反應，患者的暫時性血糖升高只是其中一種，因此不需要過于嚴格地控制重癥急性胰腺炎患者的血糖，中度的血糖升高是可以接受的。但是，近年來的相關臨床研究表明，機體感染的易感性、炎癥介質等均會在應激性高血糖的作用下增加，在這種情況下，機體的免疫功能會受到損害，使機體能量代謝障礙加重，從而使重癥急性胰腺炎患者的病情加重，最終促進患者死亡率的顯著增加[8]。本研究結果表明，觀察組患者的胰腺感染率明顯比對照組低（P＜0.05），充分說明了這一點。因此，近年來，在危重癥急性胰腺炎患者的治療中，國內外醫學學者均給予了強化胰島素治療以充分的重視。

Patel等醫學學者在2006年對中風、心臟手術等ICU患者的前瞻性研究資料進行了深入的綜合研究，結果發現，患者的總體死亡率能夠在胰島素療法下得到顯著的降低[9]。Vanden Berghe等醫學學者深入研究了重癥監護病房1548例成年重癥急性胰腺炎患者的臨床資料，為應激性高血糖的研究奠定了堅實的基礎，和常規治療相比，運用胰島素對血糖進行嚴格的控制能夠促進與膿毒癥相關的器官功能障礙患者病死率的顯著降低，同時也能夠顯著降低患者的敗血癥、急性腎衰發生率。從這里我們可以看出，重癥急性胰腺炎患者感染相關并發癥及病死率會在其血糖得到嚴格的控制的情況下顯著降低。此外，也在2006年對1200例基礎血糖水平在9.0mmol/L左右的ICU患者的前瞻性研究資料進行了研究，結果發現患者的并發癥發生率能夠在胰島素強化療法下得到顯著的降低，但死亡率并不一定。此外，在對血糖進行嚴格控制的同時，胰島素還能夠促進TNF-α、IL-6、CRP合成等的有效降低。Vanden Berghe等醫學學者本研究結果表明，治療后觀察組患者的血清IL-6和CRP水平均明顯比對照組低（P＜0.05）[10]，和上述研究結果一致。

總之，強化血糖控制能夠顯著降低重癥急性胰腺炎患者的血糖變異性，有效改善其預后，值得在臨床推廣。

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［7］ 陶少宇,李宛霞.強化胰島素治療嚴格控制血糖對重癥急性胰腺炎的影響[J].實用臨床醫學,2012,7(11):631.

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