串聯(lián)雙Excel支架與串聯(lián)雙Xience V支架治療冠狀動(dòng)脈長(zhǎng)病變的對(duì)比研究

高曉麗，王海斌*，王東穎，王玉霞，張 輝，顧愛峰

(1.華北石油總醫(yī)院心內(nèi)一科，河北 任丘 062552；2.華北石油總醫(yī)院骨科，河北 任丘 062552)

目前，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架成形術(shù)已經(jīng)是治療冠心病行之有效的方法，在臨床實(shí)踐中，經(jīng)常會(huì)遇到病變長(zhǎng)度>20mm、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)分型——C型的病變，據(jù)統(tǒng)計(jì)[1]該病變約占總體病變的20%，在治療長(zhǎng)病變中，往往需要串聯(lián)植入2個(gè)以上的支架。目前，進(jìn)口Xience V支架以其良好的品質(zhì)得到術(shù)者及患者的認(rèn)可；同時(shí)國(guó)產(chǎn)Excel 支架憑借其良好的性價(jià)比，在臨床應(yīng)用中的比例亦穩(wěn)步提高。目前在長(zhǎng)病變中串聯(lián)植入雙Excel支架與串聯(lián)植入雙Xience V的療效比較資料較少，本研究以串聯(lián)雙Xience V支架為對(duì)照組，觀察串聯(lián)Excel支架組的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2010年1月—2012年7月住院接受冠狀動(dòng)脈造影、造影顯示病變?yōu)殚L(zhǎng)病變、需要串聯(lián)植入2枚支架治療的患者120例，因個(gè)人原因退出研究者6例，余114例患者隨機(jī)分為串聯(lián)雙Excel支架(山東吉威醫(yī)療制品公司)組55例和串聯(lián)雙Xience V支架(美國(guó)雅培公司)組59例。2組人口學(xué)資料及基線特征比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 2組基本特征比較 (例數(shù)，%)

1.2 抗栓及介入治療：2組術(shù)前12h均頓服阿司匹林、氯吡格雷各300mg，術(shù)后每日阿司匹林300mg服用3個(gè)月，后100mg持續(xù)服用；每日氯吡格雷75mg。應(yīng)用PHILLPS Integris Allura 數(shù)字減影血管造影X線機(jī)行冠狀動(dòng)脈造影和介入治療，采集速度25幀/s，采用思創(chuàng)圖像處理工作站進(jìn)行圖像處理。至少用互相垂直的2個(gè)投照體位，肉眼判定殘余狹窄<20%和前向血流心肌梗死冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療試驗(yàn)3級(jí)為手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)；以復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影時(shí)定量分析支架內(nèi)或支架鄰近血管(5mm)管腔直徑狹窄程度≥50%為血管造影再狹窄標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.3 術(shù)后實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)、臨床事件及隨訪：圍手術(shù)期(術(shù)后48h)內(nèi)心肌酶學(xué)、心絞痛情況。術(shù)后主要不良心臟事件(major adverse cardiac event,MACE)包括心源性死亡、心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建數(shù)據(jù)情況。術(shù)后6個(gè)月冠狀動(dòng)脈造影復(fù)查情況。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)參數(shù)比較：2組手術(shù)相關(guān)參數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.2 術(shù)后及隨訪情況：2組圍手術(shù)期心肌酶學(xué)升高率及心絞痛發(fā)生率、MACE發(fā)生率、再狹窄發(fā)生率，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 2組術(shù)后及隨訪情況比較 (例數(shù)，%)

MACE：major adverse cardiac event

3 討 論

在冠心病介入治療中，支架內(nèi)再狹窄一直是困擾心臟科介入醫(yī)師的難題。支架內(nèi)再狹窄的3個(gè)主要原因是血栓、炎癥和平滑肌增生。長(zhǎng)病變是支架內(nèi)再狹窄的高危因素，由于該類病變彌漫，需要植入多個(gè)支架串聯(lián)起來(lái)覆蓋所有病變，但近段及遠(yuǎn)端血管直徑差距較大，并且多伴有血管成角、扭曲、鈣化，斑塊負(fù)荷常較重，這必然會(huì)增加支架內(nèi)中遠(yuǎn)期再狹窄的發(fā)生概率。對(duì)于該類病變，結(jié)合藥物涂層的統(tǒng)一性以及機(jī)體對(duì)藥物的反應(yīng)性等問題，理論上是選擇同一種品牌的藥物洗脫支架[3]。本研究使用支架為Excel與Xience V支架。Excel支架為6環(huán)開環(huán)不銹鋼單層藥物涂層，藥物涂層為雷帕霉素； Xience支架采用由鈷鉻合金制成的Vision支架作為平臺(tái)(直徑為2.5～4.0mm，長(zhǎng)度為8～28mm)，以氟聚合物為載體，使用西羅莫司的衍生物依維莫司為洗脫藥物[4]。

在心肌酶學(xué)方面，本研究發(fā)現(xiàn)串聯(lián)雙Excel組的酶學(xué)升高情況略低于串聯(lián)雙Xience V 支架組，但2者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，酶學(xué)升高考慮原因與其支架植入后對(duì)小分支血流影響有關(guān)。

心絞痛發(fā)作方面，串聯(lián)雙Excel組的心絞痛發(fā)生率稍高于串聯(lián)雙Xience V支架，但2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究還發(fā)現(xiàn)2組發(fā)生心絞痛的患者其各自的心肌酶學(xué)均升高，考慮與術(shù)中小分支閉塞引起心肌缺血損傷、局灶性心肌梗死[5]，且患者產(chǎn)生缺血癥狀，以及每個(gè)患者的主觀感覺存在差異有關(guān)。

本研究2組患者的MACE均為術(shù)后6個(gè)月內(nèi)因心絞痛發(fā)作而行冠狀動(dòng)脈造影并對(duì)原靶血管再次進(jìn)行血運(yùn)重建，均無(wú)死亡及再次梗死發(fā)生，2組間的靶血管重建率無(wú)相關(guān)性。

由于參與本研究的病變均為長(zhǎng)病變，該類患者為支架植入后發(fā)生再狹窄的高危患者，本研究的再狹窄發(fā)生率分別為3.4%(串聯(lián)雙Xience V組)和3.6%(串聯(lián)雙Excel組)。本研究中2組再狹窄發(fā)生率均明顯低于Tsagalou等[6]發(fā)現(xiàn)的6～20個(gè)月的15%再狹窄發(fā)生率。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)再狹窄部位均在支架遠(yuǎn)端，與喬樹賓等[7]發(fā)現(xiàn)的支架再狹窄部位多為支架重疊部位有所不同。考慮原因：術(shù)中對(duì)串聯(lián)重疊部位進(jìn)行的充分?jǐn)U張，兩支架重疊處貼壁良好，減少了術(shù)后支架重疊部位狹窄的可能；2組支架均為2枚，故僅有一處重疊，雖該處金屬負(fù)荷較大，局部抑制內(nèi)皮細(xì)胞增生藥物濃度高，但所有患者均規(guī)律服藥，在一定程度上減少了術(shù)后支架重疊部位生成血栓并形成狹窄的可能[8]；由于所選支架均為較長(zhǎng)支架，而血管的遠(yuǎn)端與近端直徑差較大，在充分釋放支架時(shí)，對(duì)遠(yuǎn)端的血管內(nèi)皮損傷較大，同時(shí)其血管直徑較細(xì)小，增加了支架遠(yuǎn)端形成狹窄的可能性。

本研究結(jié)果顯示，2組的術(shù)后隨訪期間心肌酶學(xué)升高比例、術(shù)后發(fā)作心絞痛比例，再狹窄率、主要的MACE差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明串聯(lián)國(guó)產(chǎn)Excel支架與串聯(lián)進(jìn)口Xience V支架在治療冠狀動(dòng)脈長(zhǎng)病變療效上是相當(dāng)?shù)摹?/p>

本研究?jī)H為一回顧性分析，入選患者例數(shù)較少，隨診時(shí)間較短，未能統(tǒng)計(jì)支架直徑并計(jì)算支架內(nèi)晚期管腔丟失等數(shù)據(jù)，術(shù)后隨訪時(shí)未行腔內(nèi)血管超聲等影像學(xué)檢查評(píng)價(jià)支架內(nèi)皮化區(qū)別，有關(guān)結(jié)論尚需大樣本、隨機(jī)、對(duì)照臨床試驗(yàn)證實(shí)。

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