支架植入治療癥狀性椎基底動脈狹窄的臨床觀察

侯永革，劉 輝，楊建芳，劉翠平，薛銀萍，楊 茜

(1.河北省石家莊市第一醫院神經內科，河北 石家莊 050011；2.河北省行唐縣人民醫院神經內科,河北 行唐 050600)

缺血性腦血管病患者顱內動脈狹窄和頸動脈粥樣硬化的比率均較高。動脈狹窄的進展與同側缺血性事件的發生獨立相關[1-2]。椎基底動脈粥樣硬化性重度狹窄或閉塞后，即使早期采用抗血小板聚集或抗凝等規范藥物治療，部分患者常不能獲得滿意的效果，卒中的發生率仍很高，預后通常較差。血管內支架植入術能有效地降低椎基底動脈狹窄患者腦卒中的發生，但圍手術期血管的彈性回縮、內膜撕裂等各種并發癥的風險嚴重影響了療效，手術安全性及療效需要更多的臨床資料證據。本研究對癥狀性椎基底動脈狹窄患者支架植入及藥物治療后的卒中復發情況進行對照觀察，旨在為預防卒中復發選擇最佳治療方案提供可靠的依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇河北省石家莊市第一醫院神經內科2008年1月—2012年1月收治的經全腦數字減影血管造影或CTA檢查確診的癥狀性椎動脈及(或)基底動脈狹窄患者117例，男性64例，女性53例，年齡42～75歲，平均(61.07±4.08)歲。其中腦梗死51例，短暫腦缺血發作66例；椎動脈V1段狹窄51例，V3/V4段狹窄35例，基底動脈狹窄31例。椎動脈合并基底動脈串聯病變23例，狹窄率(84±6)%，狹窄長度顱內動脈(4.6±1.5)mm，顱外動脈(8.7±3.6)mm。顱內動脈狹窄按Moris分型，A型47例，B型49例，C型21例。所有患者均完成頭顱CT、MRI、MRA，經顱多普勒超聲或頸部血管彩超等檢查，完善血尿糞常規、肝腎功能、血凝、血脂、血糖等檢查，并對卒中復發風險進行綜合評估。

1.2 入選標準：①入院后經全腦數字減影血管造影或CTA檢查明確存在椎基底動脈粥樣硬化性狹窄病變，狹窄動脈系責任血管。②癥狀性優勢椎動脈(或合并對側椎動脈閉塞)狹窄，狹窄率≥50%；癥狀性非優勢側椎動脈(且與小腦后下動脈延續)狹窄，狹窄率≥50%，癥狀與小腦后下動脈供血不足有關。③癥狀性雙側椎動脈狹窄，狹窄率≥50%。④基底動脈狹窄率≥50%且與癥狀有關。⑤腦缺血發作(短暫腦缺血發作或腦梗死)診斷符合1995年第4屆全國腦血管病學術會制定的標準[3]，無嚴重致殘性卒中[神經功能評分采用美國國立衛生院腦卒中量表(National Institudes of Health Stroke Scale,NIHSS)<4分]。⑥年齡≥40歲。⑦患者及家屬均知情同意。

1.3 排除標準：①同一血管同時存在2處或以上重度狹窄病變且不能同時進行支架植入者。②既往有顱內出血病史者。③考慮病因可能為動脈夾層、動脈炎、肌纖維發育不良等。④有顱內動脈瘤、動靜脈畸形等病變不能同時處理者。⑤對肝素、阿司匹林或其他抗血小板藥物禁忌者；對造影劑過敏者。⑥存在嚴重心、肝、腎、肺等臟器疾病。⑦無合適的血管入路或狹窄明顯成角改變。⑧患者及家屬不愿配合者。

1.4 治療方法：將符合入選標準的患者隨機分為支架植入組和藥物治療組。支架植入組57例，男性38例，女性19例，年齡42～73歲，平均(62.15±10.10)歲，采用局部麻醉或全身麻醉，術前給予氯吡格雷75mg/d、阿司匹林0.1g/d口服5～7d，嚴格按照介入診療規范分別成功植入支架62枚；選用Apollo支架或Wingspan支架，3例患者椎動脈V1段合并基底動脈狹窄、2例患者雙側椎動脈V1段重度狹窄均同時植入支架。術后即刻行頭顱CT檢查排除腦出血后給予低分子肝素鈣抗凝治療3d，術后氯吡格雷75mg/d，阿司匹林0.1g/d，3個月后單用阿司匹林0.1g/d或氯吡格雷75mg/d。藥物治療組60例，男性36例，女性24例，年齡46～75歲，平均(65.22±9.08)歲，入院后給予氯吡格雷75mg/d，阿司匹林0.1g/d，1個月后單用阿司匹林0.1g/d或氯吡格雷75mg/d。2組在一般情況、血壓、血脂、血糖、血管狹窄程度、病變血管分型、NIHSS評分等方面差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.5 腦動脈狹窄的測量及判斷標準：狹窄血管測量采用北美癥狀性頸動脈內膜切除協作研究組標準。計算由數字減影血管造影機器(西門子,德國)軟件自動完成。血管管腔內徑狹窄加重>50%即為支架內再狹窄。

1.6 觀察時間及內容：分別于術后3、6、9、12個月復查頭顱CT/MRI、CTA/MRA或數字減影血管造影，并記錄短暫性腦缺血發作及腦梗死的復發情況，比較2組的腦缺血事件復發率及病變血管再狹窄率。

2 結 果

支架植入組成功植入支架62枚，有3例患者基底動脈支架后圍手術期出現不同程度的飲水嗆咳、聲音嘶啞、眩暈等并發癥，1例患者出現頭痛、興奮癥狀，發生率為7.0%(4/57)，經積極內科治療痊愈出院，未遺留嚴重后遺癥。全部隨訪12個月，支架植入組術后有5例(8.8%)發生輕微卒中，藥物治療組有17例(28.3%)卒中復發，比較2組差異有統計學意義(χ2=7.326，P<0.01)。隨訪期內支架植入組血管再狹窄率17.5%(10/57)，藥物治療組狹窄加重或閉塞13.3%(8/60)，2組差異無統計學意義(χ2=0.398，P>0.05)。見表1。

表1 2組患者治療后缺血性卒中復發及血管再狹窄情況比較

TIA:transient ischemic attack

3 討 論

3.1 支架植入在防治腦卒中復發的作用：腦動脈粥樣硬化性狹窄導致的腦血液循環障礙在缺血性腦血管病發生、復發中起著極為重要的作用。椎基底動脈狹窄所致腦梗死與前循環梗死相比臨床預后更差，有可能導致重度殘疾甚至危及生命。藥物治療很難逆轉腦動脈狹窄，因此有效防止卒中復發的療效有限。而外科手術治療椎基底動脈狹窄亦存在難度大、創傷大、并發癥多等缺點。隨著介入技術和介入材料的不斷完善和改進，越來越多的中重度腦動脈狹窄患者有可能從支架植入術中獲益。本研究顯示57例患者成功植入62枚支架，手術成功率為100%；術中對于雙側椎動脈狹窄患者，選擇處理狹窄更重側或優勢側的狹窄血管，以回復有效血流，起到滿意治療效果為目的。2例小腦后下動脈延續的癥狀性非優勢側椎動脈重度狹窄患者，同時合并對側椎動脈V1段重度狹窄，雙側椎動脈V1段均同時成功植入支架。隨訪期間癥狀性腦動脈狹窄的腦卒中復發率為18.8%(22/117)。與文獻報道的癥狀性腦動脈狹窄患者1年腦梗死發生和復發率高達10%～29%相似[4]。本研究選擇的均為癥狀性腦動脈狹窄率≥50%的患者,支架植入組由于嚴格篩選手術適應證，血管內支架植入術技術成功率達100%。本研究平均隨訪12個月，其中支架植入組腦卒中復發率為8.8%(5/57)，藥物治療組為28.3%(17/60)，2組比較差異有統計學意義(P<0.01)。表明支架植入治療中重度椎基底動脈狹窄安全、有效。

3.2 手術安全性和并發癥對預后的影響：支架植入術的安全性及并發癥直接影響到臨床預后。手術常見的并發癥有腦梗死、血管破裂出血、支架脫落移位、夾層形成、急性血管閉塞、血管痙攣、血栓形成、再狹窄、高灌注綜合征等。本研究有3例基底動脈狹窄患者支架手術后即刻出現飲水嗆咳、聲音嘶啞、眩暈并發癥，考慮與穿支動脈受累有關；1例椎動脈合并基底動脈狹窄患者同時植入支架后1d出現頭痛、興奮等癥狀，考慮與高灌注有關。均經積極綜合內科治療痊愈出院，未遺留嚴重后遺癥。本研究提示圍手術期并發癥以基底動脈支架后多發，考慮顱內動脈管壁內缺乏肌層，血管外缺乏軟組織保護，較外周血管抗拉力能力差，容易破裂，是顱內支架成形術導致顱內出血的原因之一；另外基底動脈存在大量的穿支血管，由于支架的牽拉、斑塊擠壓導致穿支閉塞發生率高。雙側椎動脈狹窄，原則上首先處理狹窄更重側或優勢側的血管，即可起到滿意治療效果，同時避免高灌注的發生。本研究顯示并發癥發生率為7.0%(4/57)，明顯低于Mazighi等[4]報道的血管內介入治療圍手術期并發癥的發生率(14.2%～29.3%)，考慮與本研究嚴格掌握手術適應證、規范化圍手術期處理、積極調控血壓、控制危險因素等有關。

我們認為術中注意以下幾方面有助于預防手術并發癥。①選擇合適的支架；②選擇合理的麻醉方式；③在球囊擴張的同時采用分支血管保護技術，再植入Wingspan自膨式支架，球囊擴張和血管成形不必追求血管的形態完美；④酌情使用保護傘；⑤圍手術期規范化的處理。有效減少并發癥是支架植入術成功的關鍵。

3.3 病變血管再狹窄對臨床預后的影響：血管內支架后的再狹窄嚴重影響患者的長期預后，其發生可能歸因于圍手術期急性血栓形成、血管的彈性回縮、血管的重塑形及內膜過度增生、支架的選擇、危險因素的控制等因素。椎基底動脈狹窄支架術中易出現急性的腦梗死，支架術后的再閉塞率、再狹窄率也高于顱外動脈狹窄。通過熟練的技術操作、合適的術中支架選擇、常規術后抗凝、聯合抗血小板治療、積極控制卒中危險因素、短時間內完成支架釋放等措施都可以有效減少再狹窄的發生[5-7]。自膨式支架有較好的柔順性和后擴張，適用于顱內迂曲血管的狹窄病變，但徑向支持力弱、再狹窄發生率相對較高；根據不同的病變部位、血管的狹窄程度、狹窄兩端的直徑比例、路徑的迂曲情況，選擇合適的支架，是成功的關鍵，并且可以極大地減少并發癥[8]。陳鑫璞等[9]分析了47例采用藥物洗脫支架治療椎動脈起始段狹窄患者,平均隨訪12.2個月,支架內再狹窄率明顯低于裸支架。新型的生物降解支架具有很好的生物相容性,植入體內一段時間后將會降解消失,對人體無毒,且避免了長期異物植入導致的不良影響[10]。

本研究57例支架植入患者均未發生急性血栓形成，考慮與規范的手術操作及圍手術期處理有關。隨訪期內支架植入組血管內再狹窄發生率17.5%(10/57)，藥物組血管狹窄加重或閉塞發生率13.3%(8/60)，2組差異無統計學意義(P>0.05)。支架植入組1例患者術后未堅持雙聯抗血小板治療而自行停藥，術后3個月出現短暫性腦缺血發作，數字減影血管造影證實V1段支架后再狹窄，給予行球囊擴張術后癥狀緩解；其余支架植入后再狹窄病例，臨床癥狀輕，無新發腦梗死發生，考慮與發生再狹窄速度緩慢、建立有效的側支循環等有關。提示支架植入組雖然發生支架后的再狹窄，因支架植入后有足夠的時間能建立良好的側支循環，能有效地預防短期內卒中復發和改善患者的長期預后。本研究提示再狹窄率高的原因考慮與血管本身的彈性回縮、支架植入損傷斑塊引起局部較重的炎癥反應導致血管平滑肌細胞的過度增生和遷移、危險因素控制未達標等因素有關。

綜上所述，血管內支架植入術治療癥狀性椎基底動脈狹窄安全、有效。我們認為規范的篩選患者和圍手術期處理、全面術前評估、嚴格掌握手術適應證和熟練手術操作能大大降低支架植入術圍手術期風險，使患者從支架植入治療中最大程度的獲益，重度狹窄患者可能受益更大。

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