VitalStim吞咽治療儀治療不同部位急性腦梗死所致吞咽障礙的研究

宋福聰，呂 洲*，張 璇，馬雪梅，尤素偉，李 霞

(1.河北省邯鄲市中心醫院神經內三科，河北 邯鄲 056001；2.河北省邯鄲市叢臺區蘇曹社區衛生服務中心內科，河北 邯鄲 056004)

在臨床上，急性腦梗死患者伴發吞咽障礙的發病率很高，而吞咽障礙繼發的吸入性肺炎、嚴重的營養不良和脫水等并發癥，是造成腦梗死患者生活質量及生存率下降、致殘率及醫療費用上升的重要原因之一。腦干梗死及半球梗死均可出現吞咽障礙癥狀。同時，有文獻[1]報道腦梗死后吞咽障礙的發生與梗死部位及梗死體積有關。而目前，不同部位梗死所致吞咽障礙的治療效果是否相同，尚未明確，因此，本研究主要觀察VitalStim吞咽治療儀對不同部位急性腦梗死所致吞咽障礙的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2011年6月—2012年6月于河北省邯鄲市中心醫院神經內三科住院的急性腦梗死患者240例，均符合1995年全國第四屆腦血管病會議修訂的腦梗死診斷標準[2]，并經頭顱CT排除腦出血或出血性梗死，頭顱MRI檢查證實為急性腦梗死，入院時經才騰吞咽障礙7級評定法評定存在吞咽障礙。入組標準包括初次發病；發病24～48h內入院治療；存在吞咽障礙；頭顱MRI證實為半球或腦干梗死；意識清楚，無認知及語言障礙；能配合治療；患者或家屬對本研究知情同意。排除標準包括腦出血或出血性梗死患者；嚴重意識不清、感覺性失語等不能配合治療者；合并腫瘤、心臟安裝金屬支架或起搏器者；非腦梗死致吞咽障礙者；咽喉局部有病變不能接受VitalStim吞咽治療儀治療者(如局部潰瘍、感染等)。根據頭顱MRI結果分為腦干組及半球組。腦干組60例，男性38例，女性22例,年齡38～75歲，平均(60.9±10.3)歲，其中腦橋梗死42例，延髓梗死18例。半球組60例，男性36例，女性24例，年齡40～78歲，平均(60.8±12.2)歲，其中左側半球梗死28例，右側半球梗死23例，雙側半球梗死9例。同時設立對照組120例，男性70例，女性50例，年齡40～77歲，平均(60.8±9.9)歲，其中半球梗死82例，腦干梗死38例。3組性別、年齡差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 一般常規治療：根據2010年中國急性缺血性腦卒中診治指南[2]，3組患者均給予抗血小板聚集、擴容、神經保護、營養支持及中藥制劑等常規治療。

1.2.2 VitalStim吞咽治療儀：應用美國Chattanooga集團公司生產的VitalStim吞咽治療儀。指標，雙向方波，波寬700ms，1 000Ω電荷，波幅0～25mA(±10%)，成人電極，連續性收縮。電極放置，口腔期，通道Ⅰ電極1、2水平放置于舌骨上方，通道Ⅱ電極3、4放置于患者癱瘓側面頰部；咽喉期，通道Ⅰ電極1、2放置同口腔期，通道Ⅱ電極3、4沿正中線垂直放置于患者甲狀軟骨切跡處。操作手法，打開電源，增加兩通道振幅，以患者能忍受的最大刺激為標準，保持該水平刺激30min，要求患者同時做吞咽動作，治療2次/d，共28d。對照組不接受吞咽治療儀治療。

1.3 吞咽功能評定

1.3.1 臨床評估：吞咽功能評定方法采用才騰氏吞咽障礙7級評定法判斷。1分，連唾液都產生誤咽。2分，食物誤咽，改變食物的形態沒有效果。3分，有水的誤咽，使用誤咽防止法也不能控制，改變食物形態有一定的效果。4分，機會誤咽。用一般的方法攝食吞咽有誤咽，經過調整姿勢或一口量的調整和咽下代償后可以充分的防止誤咽，水和營養主要經口腔攝取，有時吃飯需要選擇調整食物。5分，口腔問題。主要是吞咽口腔期的中度或重度障礙，需要改善咀嚼的形態，吃飯的時間延長，口腔內殘留食物增多，攝食吞咽時需要他人的提示或者監視，沒有誤咽。6分，攝食咽下有輕度問題，攝食時有必要改變食物的形態，如因咀嚼不充分需要吃軟食，但是口腔殘留的很少，不誤咽。7分，攝食咽下沒有困難。

1.3.2 療效評價：所有患者均于康復治療前后進行吞咽功能評定，以吞咽障礙改善的程度代表臨床治療效果。評價標準包括痊愈，患者吞咽功能提高至7分；顯效，患者吞咽功能提高3～5分，但未達到7分；有效，患者吞咽功能提高1～2分，但未達到7分；無效，患者吞咽障礙無變化[3]。

2 結 果

2.1 3組各級評分分布例數比較：3組治療前評分分布例數差異無統計學意義(P>0.05)，治療后腦干組和半球組評分分布例數與治療前和對照組治療后差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)，治療后腦干組與半球組評分分布例數差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組治療前后評分分布例數比較Table 1 The scores case distribution before and after treatment in three groups (n)

*P<0.05 #P<0.01vsbefore treatment △P<0.05 ☆P<0.01vscontrol group byNemenyitest

2.2 3組治療前后評分比較：3組治療前評分差異無統計學意義(P>0.05)，治療后腦干組和半球組評分均較治療前升高顯著(P<0.01)，對照組升高較少(P<0.05)；治療后腦干組和半球組較對照組評分明顯升高(P<0.01)，腦干組與半球組之間差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 臨床療效比較：腦干組、半球組臨床療效均明顯優于與對照組，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)，見表3。

2.4 并發癥：本研究120例患者中，腦干組發生吸入性肺炎8例，無窒息及死亡患者；半球組發生吸入性肺炎15例，無窒息及死亡患者。2組吸入性肺炎發生率比較差異無統計學意義(χ2=2.636,P>0.05)。

GroupsnBefore treatmentAfter treatmentBrainstem group603.45±1.565.23±1.52#△Hemisphere group603.45±1.474.42±1.58#△Control group1203.43±1.533.86±1.70? F0.00514.268 P0.9950.000

*P<0.05 #P<0.01vsbefore treatment byttest △P<0.01vscontrol group byqtest

表3 3組臨床療效比較Table 3 Curative effect comparison among three groups (n，%)

*P<0.01vscontrol group #P<0.05vshemisphere group byNemenyitest

3 討 論

吞咽障礙是腦梗死患者常見癥狀之一，它是指由于某些病理情況，包括腦梗死等，導致吞咽器官發生病變，從而導致患者進食過程困難的許多臨床癥狀的總稱。吞咽障礙可造成吸入性肺炎、嚴重的營養不良和脫水等并發癥，其中中重度吞咽障礙患者的肺炎發生率明顯高于無或有輕度吞咽障礙的患者。文獻[4]報道提出，腦梗死后吞咽障礙是導致患者死亡的獨立危險因素。因此，對吞咽障礙患者，必須加強康復訓練[5]。而腦梗死后吞咽障礙的發生率與吞咽功能的評估時間、評估方法、患者的構成及相關康復治療的介入有關[1]。汪進丁等[6]對622例腦梗死患者分析發現，后循環腦梗死患者吞咽障礙發生率遠遠大于前循環腦梗死，即腦干梗死比大腦半球梗死后發生吞咽障礙的概率高，但吞咽障礙的發生及嚴重程度與半球梗死的側別之間無聯系。同時，王海僑等[7]認為，根據解剖部位，假性球麻痹導致的吞咽障礙以口腔期為主，而真性球麻痹導致的吞咽障礙則主要發生在咽期。趙妍妍[8]的研究也證實了這一點。同時，指南[9]建議，由治療師對腦卒中患者盡早完成標準的吞咽功能臨床床旁評價(Ⅰ級推薦)，對有吞咽障礙的患者應采用神經肌肉電刺激等方法進行吞咽功能訓練。

本研究結果顯示，急性腦梗死導致吞咽障礙后，給予VitalStim吞咽治療儀治療的患者，吞咽功能康復效果明顯優于僅給予常規治療的患者；腦干梗死與半球梗死所致吞咽障礙患者進行VitalStim吞咽治療儀治療，吞咽功能康復效果差異無統計學意義。分析原因如下：①目前研究發現，皮質吞咽中樞的作用是啟動吞咽和控制口咽階段，而腦干吞咽中樞則主要控制和調節吞咽反射[1]。②基于上述原理，皮質吞咽中樞梗死造成了吞咽啟動延遲，即咽反射的延遲，而腦干吞咽中樞梗死則造成了吞咽反射弧受損，從而導致咽階段延長。③吞咽反射弧包括顱神經的感覺傳入和運動傳出；腦干吞咽中樞反射性協調吞咽；皮質高級中樞啟動和調節自主吞咽。其中的任何階段受損都會造成吞咽障礙。腦梗死發生后，造成腦實質缺血、缺氧、水腫等，導致腦干梗死引起的真性球麻痹，雙側大腦皮質或皮質腦干束損害引起的假性球麻痹，進而引起受神經支配的舌肌、軟腭、咽肌、喉肌的功能協調性下降，及在口腔期和咽喉期這些肌肉的隨意性動作障礙、吞咽動作啟動延遲等，因而出現吞咽費力、反復或分次吞咽、鼻反流、進食時誤吸、咳嗽、氣哽等吞咽障礙表現。從吞咽障礙康復治療的理論基礎來說，給予特定的刺激后，可以促使神經網絡重組及反射弧的重建，從而恢復吞咽功能。VitalStim吞咽治療儀的作用機制是持續的低頻電刺激促使受損的相關神經(舌咽、迷走、舌下神經等)的生物活性增加，使吞咽相關肌肉群的運動協調性提高。刺激和興奮腦干的吞咽中樞及皮質高級中樞，恢復及重建新的吞咽反射弧及新的吞咽傳導通路。另有報道[10]，電刺激可增加肌肉蛋白及酶的含量，增大毛細血管密度等，使受刺激的肌肉表現出明確的正向訓練系統。

綜上所述，后循環梗死(主要指腦干梗死)造成了吞咽反射弧受損，導致咽階段延長，而通過VitalStim吞咽治療儀進行吞咽康復治療，恢復及重建了新的吞咽反射弧，因此康復效果較為顯著。而前循環梗死(主要指半球梗死)造成了吞咽啟動延遲，即咽反射的延遲，通過VitalStim吞咽治療儀治療，改善了咽期的吞咽障礙癥狀。而對照組患者，無論咽階段延長或是吞咽啟動延遲引起的吞咽障礙，僅僅給予常規治療，吞咽功能的恢復程度及恢復速度都非常有限。

由此可見，針對急性腦梗死后吞咽障礙的患者，影像學及吞咽功能評定結果有助于對吞咽障礙的判定及引起吞咽困難的部位和機制的推測，而無論是腦干梗死或是半球梗死，在常規治療的基礎上進行康復治療，都可以明顯提高吞咽功能恢復的程度和速度。

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[2] 中華醫學會神經病學分會腦血管病學組，急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經科雜志，2010，43(2)：146-153.

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[6] 汪進丁,唐震宇,萬姍姍,等.急性腦梗死部位及面積與吞咽障礙類型的關系[J].中國神經精神疾病雜志,2009,35(7):390-393.

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