CT引導下置管紅霉素灌注治療慢性阻塞性肺疾病并發(fā)巨大肺大皰的療效觀察

胡文霞，耿 楠，金普樂，滿照熙

(1.河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院呼吸內(nèi)科，河北 石家莊 050011；2.河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院教務處，河北 石家莊 050011)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是老年人常見呼吸系統(tǒng)疾病之一，若并發(fā)巨大肺大皰明顯加重患者呼吸困難，且易反復并發(fā)自發(fā)性氣胸，嚴重影響患者生活質(zhì)量，一般常規(guī)內(nèi)科治療無效。由于此類患者肺功能多處于邊緣狀態(tài)，多無法耐受開胸或胸腔鏡手術切除。我院采用計算機斷層掃描(computed tomography,CT)引導下經(jīng)皮肺大皰穿刺置管紅霉素灌注的方法治療，取得較滿意療效，現(xiàn)將診治體會總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2005年3月—2013年10月我院共收治COPD并發(fā)巨大肺大皰患者27例，男性22例，女性5例，年齡60～72歲，平均63.2歲；所有患者均符合COPD診斷標準，胸部CT顯示目標肺大皰均位于臟層胸膜下，內(nèi)無分隔，且周圍并發(fā)不同程度肺氣腫。肺大皰直徑6～16cm，其中左側12例，右側15例。均有不同程度呼吸困難，7例患者既往曾患自發(fā)性氣胸，此次治療前未并發(fā)氣胸、急性感染、心力衰竭等。所有患者均簽署知情同意書并經(jīng)過倫理委員會的批準。

1.2 方法：根據(jù)胸部CT定位，選擇目標肺大皰最接近體表的位置為穿刺點，常規(guī)消毒、鋪無菌巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉，用Seldinger方法經(jīng)胸壁置入中心靜脈導管于肺大皰內(nèi)，經(jīng)導管緩慢抽出氣體后注入紅霉素1g+注射用水10mL+2%利多卡因10mL，閉管，患者每15min左右變換體位，閉管1～2h后導管外接吸引器進行持續(xù)負壓吸引(壓力14～18cmH2O)，直至X線檢查顯示目標肺大皰閉合消失或縮小后穩(wěn)定，夾管觀察24h無變化后拔除引流管。首次治療效果欠佳，24h后可重復紅霉素灌注治療。同時給予常規(guī)抗感染及對癥支持治療。

1.3 觀察指標：所有患者治療前及經(jīng)治療肺大皰閉合或縮小穩(wěn)定后1周內(nèi)采用改良英國MRC呼吸困難指數(shù)進行評估，并行血氣分析、胸部X線或CT檢查；觀察有無發(fā)熱、胸痛、氣胸、咯血等不良反應。

1.4 統(tǒng)計學方法：應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，自身治療前后對照采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 安全性：所有患者均一次完成CT引導下經(jīng)皮肺大皰穿刺置管操作，經(jīng)1次紅霉素灌注治療后肺大皰閉合9例，經(jīng)2次灌注治療肺大皰閉合11例，其余7例患者給予3次或以上肺大皰紅霉素灌注(其中2例肺大皰閉合，5例明顯縮小并穩(wěn)定)，所有患者均順利拔管。

2.2 呼吸困難指數(shù)和血氣分析：治療后所有患者呼吸困難均減輕，其呼吸困難指數(shù)較治療前明顯改善,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。患者經(jīng)治療后動脈血氧分壓明顯增高，動脈血二氧化碳分壓下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

2.3 不良反應：本組患者均可耐受肺大皰置管操作，置管過程中未發(fā)生氣胸、血胸、咯血等。7例患者胸痛明顯，對癥止痛治療后緩解，其余患者均可耐受胸部不適，未予特殊處理；9例患者在灌注第2天出現(xiàn)中等程度發(fā)熱，予以解熱鎮(zhèn)痛藥物后恢復。治療過程中未出現(xiàn)繼發(fā)感染等其他并發(fā)癥。

TimeDyspnea scalePaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)Before treatment4.14±0.6055.26±2.2665.78±5.70After treatment2.33±0.4860.96±3.1462.37±3.93 t15.1510.3884.085 P0.0000.0000.000

PaO2：partial pressure of oxygen；PaCO2：arterial carbon dioxide partial pressure

3 討 論

肺大皰是肺泡腔內(nèi)壓力升高，肺泡壁破裂融合而形成的巨大囊泡狀改變[1]。解剖發(fā)現(xiàn)肺大皰底部有許多通氣的細支氣管，故認為肺大皰形成原因可能是細小支氣管或側支通氣管因感染或非感染性炎癥引起不完全阻塞，形成單向活瓣[2]。肺泡腔直徑擴大到1cm以上稱為肺大皰，肺大皰占據(jù)約1/3胸以上者稱為巨大肺大皰。巨大肺大皰一般常規(guī)治療無效，常需開胸或胸腔鏡手術治療[3-5]。

COPD患者肺功能多處于邊緣狀態(tài)，巨大肺大皰因壓迫肺組織、影響肺活動度而加重影響肺功能，COPD并發(fā)肺大皰患者常并發(fā)自發(fā)性氣胸、血胸、血氣胸等并發(fā)癥，嚴重影響患者生活質(zhì)量，且無法耐受開胸或胸腔鏡手術，導致一部分COPD并發(fā)巨大肺大皰患者往往失去治療機會[6-8]。有研究[9-13]報道采用經(jīng)皮穿刺肺大皰、注入硬化劑等治療肺大皰獲得滿意療效。

我們采用CT引導下經(jīng)皮肺大皰穿刺置管紅霉素灌注的方法治療COPD并發(fā)巨大肺大皰患者27例，均為肺大皰伴有周圍肺組織的廣泛氣腫[14]，治療后患者呼吸困難減輕，血氣分析較治療前改善，且所有患者均可耐受此操作。此方法有以下優(yōu)點：①操作簡單易行，CT引導定位準確，經(jīng)皮肺大皰內(nèi)中心靜脈導管置入均一次完成；②中心靜脈導管彈性硬度適中，無抗原性，組織相容性好，置入后患者無明顯的不適且不影響日常活動；③中心靜脈導管不透X線，在治療過程中根據(jù)需要可在X線引導下逐漸調(diào)整導管位置；④采用紅霉素肺大皰灌注價格低廉，經(jīng)濟實用，且紅霉素的抗菌作用可預防繼發(fā)感染；⑤紅霉素灌注后給予負壓吸引可使肺大皰通氣支氣管塌陷，加強肺大皰的粘連固定。

我們體會在治療過程中應注意以下幾點：①局麻時麻醉針不要穿刺過深，避免刺破肺大皰導致氣胸；②巨大肺大皰置管后應緩慢抽氣，避免抽氣過快形成復張性肺水腫；③紅霉素灌注時速度緩慢，灌注過程中注意觀察患者有無嗆咳不適，灌注后患者應適當調(diào)整體位，以利于紅霉素在肺大皰內(nèi)彌散分布；④肺大皰灌注時適當加用利多卡因可明顯減少胸痛的發(fā)生。本研究結果表明，CT引導下經(jīng)皮肺大皰穿刺置管紅霉素灌注的方法治療巨大肺大皰患者，療效確切，可明顯改善癥狀，患者痛苦少、易接受，此方法操作簡單、安全有效，且價格低廉、并發(fā)癥少，尤其適用于COPD并發(fā)巨大肺大皰患者，值得臨床開展應用。

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