心力衰竭面面觀

魏經(jīng)漢

什么是心衰

心衰是指在適量靜脈回流的情況下，由于心臟收縮功能和（或）舒張功能障礙而引起的一組綜合征。心衰反映心臟的泵血功能障礙，多數(shù)是由于心肌收縮力下降使心臟排血量不能滿足機(jī)體需要，導(dǎo)致人體組織器官血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血，此稱(chēng)為收縮性心力衰竭；若心肌收縮力尚可以，射血功能尚正常，但由于心肌舒張功能障礙，左心室充盈壓異常增高，使肺靜脈回流受阻而導(dǎo)致肺循環(huán)淤血，稱(chēng)之為舒張性心力衰竭。此外，由于衰竭的部位不同，又分為左心衰、右心衰和全心衰。

心衰發(fā)生的原因，是由原發(fā)性心肌損害，如冠心病心肌缺血、心肌梗死、心肌炎、心肌病等，或由于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄、心臟瓣膜關(guān)閉不全等，使心臟長(zhǎng)期容量及（或）壓力負(fù)荷過(guò)重；以及左、右心或動(dòng)靜脈分流性先天性心血管病，如房/室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等，心肌功能逐漸由代償發(fā)展為失代償。此時(shí)，當(dāng)下列某種或某些因素增加心臟負(fù)荷時(shí)，就會(huì)發(fā)生心衰。

感染以呼吸道感染最常見(jiàn)，也最重要。

心律失常早搏、心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)及心動(dòng)過(guò)緩都可以誘發(fā)、促進(jìn)心力衰竭，特別是快速心房顫動(dòng)，是最常見(jiàn)且最重要的因素。

血容量增加如鈉鹽食入過(guò)多，輸液過(guò)多、過(guò)快，輸膠體液和晶體液等，都可誘發(fā)心衰。

出血和貧血大出血使血容量減少，慢性貧血使血容量增加，伴有心率增快，也會(huì)誘發(fā)和加重心衰。

電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡如低血鉀、低鎂血癥、低鈣血癥、低鈉和高鈉血癥及酸中毒?？烧T發(fā)和加重心衰。

此外，過(guò)度體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、妊娠和分娩等增加心臟的負(fù)荷，也可引起心衰；治療不當(dāng)，使原有心臟病加重或并發(fā)其他疾病、洋地黃過(guò)量、β-受體阻滯劑遞增過(guò)大等，可誘發(fā)、加重心衰。

左心衰的臨床表現(xiàn)

左心衰是指左心室代償功能不全而發(fā)生的心力衰竭，以肺循環(huán)淤血為特征，臨床上最為常見(jiàn)，其主要癥狀和體征有以下幾個(gè)方面。

1.呼吸困難：勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、急性肺水腫是左心衰最嚴(yán)重的表現(xiàn)。

2.咳嗽、咯痰與咯血：咳嗽多發(fā)生在平臥位和體力活動(dòng)中，可咯出泡沫痰，嚴(yán)重者可以咯出粉紅色泡沫血痰。

3.發(fā)紺：多見(jiàn)于口唇、耳垂及四肢末梢。肺淤血時(shí)，肺間質(zhì)、肺泡內(nèi)水腫，影響肺的通氣和氣體交換功能，使血液中氧含量減少所致。

4.乏力、疲倦、頭昏、心悸：左心衰時(shí)心臟排血量減少，器官和組織血液灌注不足，缺血、缺氧所引起代償?shù)陌Y狀。

5.夜尿增多、少尿和腎功能不全：心衰早期患者夜晚睡眠中回心血量增多，腎血流量增多，導(dǎo)致夜尿增多。隨著心功能進(jìn)一步惡化，腎血流量明顯減少，患者出現(xiàn)少尿、蛋白尿，腎功能不全。

6.左心衰的常見(jiàn)體征：兩肺底可以聽(tīng)到對(duì)稱(chēng)性濕性羅音；心臟擴(kuò)大，心尖處可有收縮期雜音及奔馬律，一般心率可代償性增快，出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速。

右心衰和全心衰

單純的右心衰竭主要見(jiàn)于肺原性心臟病及某些先天性心臟病，以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)；多數(shù)是在左心衰竭的基礎(chǔ)上致肺動(dòng)脈高壓后發(fā)生的。其主要癥狀和體征如下。

1.胃腸道和肝臟淤血引起的食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹便秘和上腹痛。嚴(yán)重肝淤血可引起黃疸。

2.右心衰竭時(shí)由于血液淤滯、組織缺氧，導(dǎo)致呼吸困難，并可出現(xiàn)周?chē)园l(fā)紺。

3.可出現(xiàn)右心房、右心室增大，可伴肺動(dòng)脈高壓。

4.由于體循環(huán)靜脈壓力升高，可產(chǎn)生下垂性可凹性水腫。

5.肝臟淤血腫大、頸靜脈充盈和怒張肝頸靜脈反流征陽(yáng)性。

6.胸腔積液，以右側(cè)胸腔為著，也可以出現(xiàn)心包積液及腹水。

左心衰竭后肺動(dòng)脈壓力增高，使右心負(fù)荷加重，繼之出現(xiàn)右心衰竭，具有左、右心衰的表現(xiàn)，即為全心衰。

心衰的危害

心衰患者呼吸困難，全身無(wú)力，導(dǎo)致體力活動(dòng)受限和身體組織水腫，嚴(yán)重者可以發(fā)生猝死及死亡。而且很容易引起嚴(yán)重并發(fā)癥，造成猝死及招致死亡。

1.合并肺部感染：是心衰最常見(jiàn)的并發(fā)癥?；颊叨嘁蚴軟黾案忻耙鸱尾扛腥?。

2.心律失常：可誘發(fā)和加重心衰，促進(jìn)病情惡化引起猝死。

3.心-腎-貧血綜合征：心衰時(shí)，心-腎-貧血綜合征發(fā)生率較高，31%的病人合并貧血，51%的患者血肌酐升高，隨貧血加重及腎功能惡化，會(huì)增加患者死亡率。

4.水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡：心衰時(shí)由于胃腸淤血及某些藥物的作用，使患者飲食減少，甚至惡心、嘔吐等，造成電解質(zhì)攝入不足或丟失；或由于多種內(nèi)分泌激素分泌異常，干擾了腎臟對(duì)鈉、氯、水的排泄，引起鈉水潴留；或由于過(guò)度利尿、嘔吐或發(fā)熱等誘發(fā)電解質(zhì)紊亂，如低鉀、低鈉、低鎂血癥及水、酸堿失衡，引起代謝性堿中毒、低血容量等，促進(jìn)心衰加重、惡化或猝死。

早期發(fā)現(xiàn)心衰至關(guān)重要

心衰是各種心臟病的嚴(yán)重階段，其5年存活率與惡性腫瘤相當(dāng)。我國(guó)2003年報(bào)道了人群慢性心衰的患病率，35～74歲成年人心衰患病率為0.9%，城市發(fā)病率高于農(nóng)村，北方高于南方，女性高于男性，女性發(fā)病率為1.0%，男性發(fā)病率為0.9%，發(fā)病率隨年齡增加而升高。心衰患者年死亡率為20%～50%，5年死亡率達(dá)67%。隨著人口老齡化和生活方式的改變，心衰發(fā)病率還將持續(xù)增加，已成為嚴(yán)重危害人體健康的心血管疾病最大殺手。

慶幸的是，如果能在心衰發(fā)生的早期進(jìn)行控制，并積極地治療引發(fā)心衰的原發(fā)病，可以很好地控制病情，延長(zhǎng)患者壽命?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中新的治療方法，也將幫助患者緩解癥狀，擺脫死亡的威脅。