剖宮產(chǎn)后的神經(jīng)損傷

李儒芝

莉莉懷孕時(shí)聽(tīng)人說(shuō)分娩很痛苦，是過(guò)“鬼門關(guān)”，于是打定了主意要做剖宮產(chǎn)。手術(shù)很順利，孩子也挺好，就是感覺(jué)恥骨部位麻痛，術(shù)后半年了，一遇陰雨天氣，仍隱隱約約的難受。到醫(yī)院檢查，說(shuō)是剖宮產(chǎn)引起的神經(jīng)損傷，需要慢慢恢復(fù)。

許多人認(rèn)為剖宮產(chǎn)安全無(wú)害，但事實(shí)恰恰相反。剖宮產(chǎn)有可能引起許多并發(fā)癥或危害，神經(jīng)損傷就是其中之一。只是嚴(yán)重的神經(jīng)損傷較少見(jiàn)，因而很少引起人們的重視。

腹壁神經(jīng)損傷

腹壁解剖結(jié)構(gòu)有表皮、皮下組織、肌肉、筋膜、神經(jīng)和為這些組織提供營(yíng)養(yǎng)的血管，切開(kāi)腹壁時(shí)不可避免地會(huì)造成神經(jīng)損傷。

前腹壁主要受胸腹神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)支配。胸腹神經(jīng)由第7～11肋間神經(jīng)組成，離開(kāi)肋間隙后，在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間向前下方行走，沿途發(fā)出肌支，支配腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌和腹直??；進(jìn)入腹直肌前鞘后，形成前皮支，支配腹前壁皮膚。髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)都是腰叢的分支，前者在髂前上棘水平進(jìn)入腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間，后者位于髂腹下神經(jīng)的下方，走行與前者大體平行。前腹壁神經(jīng)支配具有節(jié)段性，第10胸神經(jīng)分布區(qū)域在臍平面，第12胸神經(jīng)分布區(qū)域?yàn)槟毰c恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)平面。髂腹下神經(jīng)主要由第12胸神經(jīng)和第1腰神經(jīng)組成，負(fù)責(zé)下腹皮膚感覺(jué)；髂腹股溝神經(jīng)由第1腰神經(jīng)組成，負(fù)責(zé)腹股溝和大腿皮膚感覺(jué)。

過(guò)去剖宮產(chǎn)采用下腹正中切口，從肚臍向下垂直切開(kāi)腹壁；現(xiàn)在多采用下腹部橫切口，一般在恥骨聯(lián)合上方2～4橫指水平（相當(dāng)于陰毛分布的上緣附近），切口長(zhǎng)約10厘米。腹壁皮膚內(nèi)有小血管、淋巴管和神經(jīng)，任何部位的切口都會(huì)引起皮膚神經(jīng)損傷，造成局部皮膚感覺(jué)的缺失。下腹部橫切口常發(fā)生切口皮膚麻木感，但癥狀通常較輕，很少引起重視。如果橫切口較寬較大時(shí)，有可能損傷髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)，前者會(huì)引起下腹部或陰阜皮膚的感覺(jué)異常，后者會(huì)引起陰唇和腹股溝附近的皮膚感覺(jué)異常。如果橫切口更大時(shí)，可能引起大腿前部的感覺(jué)異常，包括麻木感和疼痛感。

如果支配腹壁肌肉的神經(jīng)受損，會(huì)造成腹壁肌肉遲緩或萎縮，造成腹壁缺陷。

麻醉引起的神經(jīng)損傷

剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉方法包括局部麻醉、硬膜外麻醉、腰-硬聯(lián)合麻醉和全身麻醉。局麻簡(jiǎn)便易行，安全性好，能保持病人清醒，對(duì)生理功能干擾小，并發(fā)癥少。但對(duì)于像剖宮產(chǎn)這樣范圍大且部位深的手術(shù)來(lái)說(shuō)，其止痛效果及肌松效果均差，目前較少使用。全麻不影響產(chǎn)婦的循環(huán)系統(tǒng)功能，能確保子宮的血供，但麻醉藥可通過(guò)胎盤屏障從而抑制胎兒呼吸中樞；另外對(duì)設(shè)備和技術(shù)的要求較高，一般不予采用。

目前剖宮產(chǎn)多選擇硬膜外麻醉或腰-硬聯(lián)合麻醉。優(yōu)點(diǎn)是方法簡(jiǎn)便，麻醉效果良好，麻醉平面易控制，不引起全身代謝及重要器官的功能障礙；不影響子宮收縮。缺點(diǎn)主要是易引起低血壓。同時(shí)，硬膜外麻醉或腰-硬聯(lián)合麻醉也可造成不同原因和程度的神經(jīng)損傷。

1.直接損傷：硬膜外穿刺及置管過(guò)程中，可造成神經(jīng)根摩擦、損傷?；颊呖捎兄鋮^(qū)域的感覺(jué)消失或運(yùn)動(dòng)障礙，并伴有根性疼痛，臨床上表現(xiàn)為腰腿痛。

2.藥物副作用：局麻藥具有神經(jīng)毒性，脊神經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間與局麻藥接觸，可以造成神經(jīng)損傷，引起相應(yīng)癥狀。

3.骶神經(jīng)被阻滯：當(dāng)骶神經(jīng)被椎管內(nèi)的局麻藥阻滯時(shí)，可使膀胱逼尿肌和內(nèi)括約肌暫時(shí)失去功能，產(chǎn)生排尿困難，一般在麻醉作用消退后，排尿功能即可恢復(fù)。少數(shù)病例持續(xù)排尿困難會(huì)持續(xù)數(shù)天，往往需要治療。

剖宮產(chǎn)后神經(jīng)損傷所導(dǎo)致的癥狀有時(shí)很難恢復(fù)，給患者造成長(zhǎng)期痛苦。因此，應(yīng)嚴(yán)格剖宮產(chǎn)指征，減少不必要的剖宮產(chǎn)。必須剖宮產(chǎn)時(shí)，麻醉和手術(shù)操作要規(guī)范，盡量減少神經(jīng)損傷的機(jī)會(huì)。