重癥肌無力患者電生理檢查的特點(diǎn)

楊 永，張雪玲，徐 運(yùn)

重癥肌無力(myasthenia gravis，MG)主要是由抗乙酰膽堿受體介導(dǎo)的，補(bǔ)體參與、細(xì)胞免疫依賴性的自身免疫性疾病。該病是目前抗原、抗體最為明確的自身免疫性疾病之一，也是神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙疾病中最常見的類型［1］。目前針對(duì)MG 的診斷無特異性的方法，確診需結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、疲勞試驗(yàn)和膽堿酯酶抑制劑試驗(yàn)、電生理檢查、抗體測(cè)定以及其他相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室輔助檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析［2］。

電生理檢查對(duì)MG 的診斷有極為重要的價(jià)值，受成本、操作技術(shù)等因素的限制目前國內(nèi)最常用的電生理技術(shù)為RNS。MG 患者全身骨骼肌均可受累，其臨床表現(xiàn)多變，診斷存在一定難度。在診斷時(shí)應(yīng)與肌病相鑒別。NEMG 對(duì)于二者的鑒別有重要意義，對(duì)于懷疑MG 的患者有必要進(jìn)行NEMG 檢查。國內(nèi)外文獻(xiàn)曾報(bào)道MG 患者NEMG 檢查結(jié)果可有異常表現(xiàn)［3］。而國內(nèi)少有相應(yīng)文獻(xiàn)報(bào)道。本研究通過分析近5 y 在我院治療的50 例MG 患者的電生理檢查結(jié)果，總結(jié)其特性，以進(jìn)一步探求MG 電生理檢查的特點(diǎn)。

1 材料和方法

本研究所有的患者資料均來自2009 年～2013年期間在南京鼓樓醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的MG 患者。入組患者均符合MG 診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。所有的入組患者均有典型的臨床表現(xiàn)，新斯的明試驗(yàn)陽性。入組患者均在我院肌電圖室進(jìn)行神經(jīng)電生理檢查。對(duì)入組患者的面神經(jīng)、腋神經(jīng)和尺神經(jīng)進(jìn)行RNS 檢查(我院按照低頻4 波與1 波比遞減超過15%為異常)，所有患者均行NEMG 檢查。收集患者基本信息、臨床資料和電生理檢查結(jié)果建立數(shù)據(jù)庫。按病情特點(diǎn)對(duì)患者進(jìn)行Ossermen 臨床分型。數(shù)據(jù)信息經(jīng)整理后使用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定性數(shù)據(jù)間的分析比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01 表示具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

50 例入組MG 患者中，Ⅰ型患者15 例，Ⅱ型30例(ⅡA 型11 例，ⅡB 型19 例)，Ⅲ型4 例，Ⅳ型1例。RNS 結(jié)果陽性者為40 例，占到總患者的80%。對(duì)不同臨床分型患者的RNS 檢查結(jié)果進(jìn)行分析，Ⅰ型陽性率為40%;Ⅱ、Ⅲ型陽性率都超過了90%;Ⅳ型雖高達(dá)100%，但因數(shù)量較少故不能進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型患者RNS 檢查結(jié)果進(jìn)行分析，結(jié)果示Ⅰ型與Ⅱ、Ⅲ型陽性率差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，而Ⅱ、Ⅲ型患者間的結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

對(duì)不同神經(jīng)刺激所得結(jié)果進(jìn)行分析結(jié)果示:刺激腋神經(jīng)、面神經(jīng)和尺神經(jīng)時(shí)RNS 陽性率分別為60%、58%和16%。結(jié)果提示腋神經(jīng)、面神經(jīng)的陽性率遠(yuǎn)高于尺神經(jīng)，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)尺神經(jīng)較面神經(jīng)和腋神經(jīng)均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.01)，而腋神經(jīng)和面神經(jīng)間陽性率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(見表1)。

入組患者均接受NEMG 檢查，29 例(58%)檢查結(jié)果符合肌源性受損表現(xiàn)，即運(yùn)動(dòng)單位時(shí)限縮短，波幅降低及募集相異常，5 例(10%)有自發(fā)電位(見表1)。不同年齡組MG 患者的EMG 檢查結(jié)果陽性率有明顯差異，40 歲以上患者的EMG 檢查異常陽性率大于16～40 歲MG 患者(見表2)。

表1 MG 各臨床分型的RNS 檢查結(jié)果［例數(shù)(%)］

表2 不同年齡段MG 患者EMG 檢查結(jié)果比較［例數(shù)(%)］

3 討論

MG 的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前認(rèn)為主要是由于機(jī)體對(duì)AChR 的異常免疫應(yīng)答導(dǎo)致神經(jīng)肌肉接頭之間遞質(zhì)傳遞發(fā)生障礙而引起。有關(guān)MG 的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前仍不明確，涉及體液免疫、細(xì)胞免疫、并且病毒感染及遺傳因素也發(fā)揮著重要的作用。其中由遺傳因素引起的稱為先天性MG，其可能是由于患者的基因變異引起，但該型患者在臨床上罕見［4］。神經(jīng)電生理檢查在MG 的診斷中發(fā)揮著舉足輕重的地位，RNS 技術(shù)始于19 世紀(jì)末，此后經(jīng)過數(shù)十年的探索和完善，該技術(shù)逐漸成熟，至20 世紀(jì)中葉已成為常規(guī)檢測(cè)手段，由于操作簡便且無創(chuàng)RNS 檢查是目前最常用于診斷MG 的電生理技術(shù)［5］。大量研究已證實(shí)RNS 診斷的靈敏性與MG 患者臨床分型及刺激部位有關(guān)［1，6］。國內(nèi)外文獻(xiàn)均報(bào)道全身型MG 患者RNS 的異常率明顯高于眼肌型患者，此外所選擇的刺激神經(jīng)和記錄部位也對(duì)RNS 陽性率有較大影響，在近端肌肉記錄時(shí)RNS 陽性率遠(yuǎn)高于遠(yuǎn)端肌肉記錄所得結(jié)果，在無力癥狀明顯的肌肉記錄所得結(jié)果的陽性率高于在癥狀較輕或未受累肌肉進(jìn)行記錄所得結(jié)果［7］。在本研究中我們發(fā)現(xiàn)本研究的50 例MG 患者中，RNS 檢查結(jié)果異常率達(dá)到了80%。除Ⅰ型異常率為40%外，其他臨床類型的異常率均超過了90%。我們的研究再次證實(shí)RNS 異常率與臨床分型密切相關(guān)。但我們的研究結(jié)果中RNS 異常率均高于以前的報(bào)道，這可能的一個(gè)原因可能是本研究入組的MG 患者中全身型的人數(shù)較多，而RNS異常率在該類患者中比率較高。另一個(gè)可能的原因可能是本研究中入組的患者均經(jīng)確診為MG 發(fā)病、并且病程較長、病情比較嚴(yán)重，此類患者RNS 異常率也較高。

國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)不同神經(jīng)的檢測(cè)結(jié)果的異常率差異較大，面神經(jīng)的異常率大于尺神經(jīng)、尺神經(jīng)大于腋神經(jīng)，三者的異常率依次為68.4%、32.1%、和12.7%［8］。本研究檢測(cè)不同神經(jīng)的RNS 異常率高低依次是腋神經(jīng)、面神經(jīng)和尺神經(jīng)，異常率分別為:60%、58%和16%。檢測(cè)近端肌肉時(shí)RNS 異常率比遠(yuǎn)端肌肉的高。本研究在小指展肌檢測(cè)所測(cè)到的RNS 異常率明顯低于三角肌、眼輪匝肌，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致［8，9］。雖然RNS 檢測(cè)在近端肌肉具有更高的靈敏性，但是由于操作困難以及影響因素多，結(jié)果中出現(xiàn)假陽性的機(jī)率大。而在遠(yuǎn)端肌肉檢測(cè)時(shí)雖然敏感性不如近端肌肉，但在技術(shù)上比較容易實(shí)現(xiàn)、影響因素少，所以結(jié)果也相對(duì)更穩(wěn)定，準(zhǔn)確性更高［10，11］。

對(duì)于MG 患者常規(guī)行NEMG 檢查有助于與肌病相鑒別，然而部分MG 患者NEMG 檢查可出現(xiàn)肌源性受損表現(xiàn)［3］。EMG 檢查時(shí)MG 患者主要的表現(xiàn)是MUAP 波形的改變，這可能一方面神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙可使運(yùn)動(dòng)單位內(nèi)肌纖維電位的時(shí)間離散，使多相波增多;另一方面是傳遞障礙還可使執(zhí)行功能的肌纖維減少，使MUAP 呈現(xiàn)短時(shí)限、低波幅改變進(jìn)行共同引起神經(jīng)肌肉接頭處遞質(zhì)傳遞障礙所致［12］。目前對(duì)于MG 患者NEMG 檢查的相關(guān)研究報(bào)道較少，其出現(xiàn)異常的機(jī)制目前仍未完全明確。部分研究認(rèn)為此類MG 患者可能合并肌肉病變，然而也有部分研究認(rèn)為這可能是神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙造成的“假性”肌源性損害的表現(xiàn)［13，14］。在我們的研究中MUAP 時(shí)限縮短，募集相異常及波幅降低的患者為29 例(58%)，有自發(fā)電位的患者為5 例(10%)。由此可見MUAP 改變是NEMG 異常的主要表現(xiàn)，肌源性受損及自發(fā)電位的出現(xiàn)的原因有待于肌肉活檢及電鏡檢查進(jìn)一步證實(shí)。經(jīng)CT 輔助檢查發(fā)現(xiàn)在出現(xiàn)自發(fā)電位的患者中伴發(fā)胸腺瘤患者高達(dá)4 例，而以往文獻(xiàn)報(bào)道，胸腺瘤患者易出現(xiàn)自發(fā)電位，其原因不明［15］。因此對(duì)于NEMG 出現(xiàn)自發(fā)電位的患者應(yīng)警惕胸腺瘤的可能。

另外，我們對(duì)各個(gè)年齡段MG 患者進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示高年齡組患者EMG 檢查異常率明顯增高，原因可能為高齡MG 患者常常合并自身免疫性疾病，例如:甲狀腺功能亢進(jìn)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性皮肌炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、吉蘭-巴雷綜合征等。需要引起我們臨床醫(yī)師重視，有利于高齡MG 患者的早期診斷和治療，減少誤診和漏診的發(fā)生。

通過本研究我們得到以下結(jié)論:RNS 技術(shù)是診斷MG 可靠的電生理方法。RNS 診斷的靈敏性不僅與MG 患者所屬的臨床類型有關(guān)，還與所檢測(cè)的部位密切相關(guān)。EMG 檢查時(shí)，MG 患者的主要表現(xiàn)為MUAP 時(shí)限縮短，募集相異常及波幅降低。部分患者可出現(xiàn)自發(fā)電位，對(duì)于合并自發(fā)電位的患者，應(yīng)警惕胸腺瘤的可能。我們的工作充實(shí)了國內(nèi)MG 電生理研究，進(jìn)一步探索了MG 電生理檢查的臨床意義，但結(jié)論仍需大樣本、多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。

［1］Spillane J，Beeson DJ，Kullmann DM.Myasthenia and related disorders of the neuromuscular junction［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2010，81(8):850-857.

［2］中國免疫學(xué)會(huì)神經(jīng)免疫學(xué)分會(huì).重癥肌無力診斷和治療中國專家共識(shí)［J］.中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志，2012，19(6):401-408.

［3］Odabasi Z，Kuruoglu R，Oh SJ.Turns-amplitude analysis and motor unit potential analysis in myasthenia gravis［J］.Acta Neurol Scand，2000，101(5):315-320.

［4］Benatar M.Pearls:myasthenia［J］.Semin Neurol，2010，30(1):35-37.

［5］盧祖能.實(shí)用肌電圖學(xué)［M］.人民衛(wèi)生出版社，2000.389-409.

［6］Zambelis T，Kokotis P，Karandreas N.Repetitive nerve stimulation of facial and hypothenar muscles:relative sensitivity in different myasthenia gravis subgroups［J］.Eur Neurol，2011，65(4):203-207.

［7］Costa J，Evangelista T，Conceicao I，et al.Repetitive nerve stimulation in myasthenia gravis-relative sensitivity of different muscles［J］.Clin Neurophysiol，2004，115(12):2776-2782.

［8］湯曉芙.神經(jīng)系統(tǒng)臨床電生理學(xué)(下)［M］.人民軍醫(yī)出版社，2002.317-320.

［9］W itoonpanich R，Barakul S，Dejthevaporn C.Re la tive fatigab ility of musc les in response to repetitive nerve stim ulation in myasthenia g rav is［J］.J M ed Assoc Tha，2006，89(12):2047-2049.

［10］Kouyoumdjian JA，Stalberg E.Stimulated jitter with concentric needle in 42 myasthenia gravis patients［J］.Arq Neuropsiquiatr，2013，71(4):237-243.

［11］Lo YL，Leoh TH，Dan YF，et al.Repetitive stimulation of the long thoracic nerve in myasthenia gravis:clinical and electrophysiological correlations［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2003，74(3):379-381.

［12］Somnier FE，Skeie GO，Aarli JA，et al.EMG evidence of myopathy and the occurrence of titin autoantibodies in patients with myasthenia gravis［J］.Eur J Neurol，1999，6(5):555-563.

［13］張興文，崔麗英，管宇宙，等.重癥肌無力合并肌電圖肌源性損害53 例臨床和電生理特點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，2007，40(12):812-815.

［14］Samuraki M，F(xiàn)urui E，Komai K，et al.Myasthenia gravis presenting with unusual neurogenic muscle atrophy［J］.Muscle Nerve，2007，36(3):394-399.

［15］Suzuki S.Autoantibodies in thymoma-associated myasthenia gravis and their clinical significance［J］.Brain Nerve，2011，63(7):705-712.