發作性舞蹈手足徐動癥10 例報告及文獻復習

孔杰辰，李美玉，趙穎宇

發作性舞蹈手足徐動癥是一種極其罕見的神經系統疾病，國內相關的文獻報道也較少。我院2004 年～2014 年10年間共收治了10 例發作性舞蹈手足徐動癥患者，現將其臨床資料進行整理報道，并結合文獻復習該病的臨床特征及發病機制。

1 臨床資料

10 例患者中男性8 例，女性2 例，男∶女=4∶1，起病年齡3～35 歲，平均17.7 歲，病程1～16 個月，平均8.3 個月;有家族史1 例，3 例伴癲癇發作;1 例有頭部外傷病史，1 例有腦膜炎病史，1 例在分娩時有缺氧性腦病史，1 例有乙肝病史，1 例伴有甲狀旁腺功能低下，1 例伴有肺結核。均表現為突然的動作誘發:坐位突然站起時3 例，突然邁步時2 例，起跑時發作1 例，情緒激動時發作1 例，走步時發作1 例，登山時發作1 例，無誘因發作1 例。發作持續時間2～30 s 不等，只有1 例超過1 min。發作時頻1 d 數十次至15 d 一次不等。其中3 例表現為肢體和(或)頭頸部扭轉痙攣，1 例表現為軀干的不自主扭轉，2 例表現為單側或雙側肢體運動不能，表現為手足徐動者3 例，一側或兩側舞蹈樣抽動5 例，表情異常者2 例。10 例患者發作間期均無陽性體征;2 例腦電圖有異常，其中1 例為彌漫性慢波，1 例為局灶性放電(分別在左側顳葉和左側額葉)。10 例患者發作間期及睡眠中EEG均表現正常;全部行頭部CT 或MRI 檢查，其中1 例表現為小腦萎縮，1 例出現雙側蒼白球鈣化，余均無異常表現。10例患者治療上，服用卡馬西平6 例，50～600 mg/d，5 例完全控制，1 例發作減少70%;服用奧卡西平者3 例，300～600 mg/d，均完全控制;服用苯妥英鈉者1 例，100～300 mg/d，發作減少80%。隨訪時間2 個月～6 y。完全控制者6 例，2 例發作次數明顯減少、發作程度明顯減輕，1 例患者停藥后再發，1 例6 個月后失訪。

圖1 舞蹈手足徐動癥患者表現于手上的各種不自主運動形式

2 討論

2.1 基本概念 發作性舞蹈手足徐動癥是一種無意識的運動失調，表現為緩慢的、平穩的、彎曲的扭動動作，主要表現在手上(見圖1)。1871 年由美國神經學家哈蒙德(1828～1900)首次報導以來，一直倍受爭議［1］。常見的病因有家族性或遺傳性、腦血管意外、顱內感染性疾病、藥物中毒性疾病、腦癱、高位頸髓病變等。常見的病變類型有發作性肌張力障礙性舞蹈手足徐動癥(paroxysmal dystonic choreoathetosis，PDC)和發作性運動源性舞蹈手足徐動癥(paroxysmal kinesigenic choreoathetosis，PKC)，前者是原發性運動障礙性疾病，呈常染色體顯性遺傳，亦可呈常染色體隱性遺傳或散發性;后者相對多見，是繼發性運動障礙性疾病，主要是由運動誘發，常與彌散性或局灶性腦病有關，被報導是一種癲癇形式，和癲癇的發作誘因極其相似［2］。

2.2 發病機制 盡管哈蒙德在努力證實手足徐動癥作為一種獨特的臨床病理學個體，而且他預測首個病例為紋狀體發生病理改變是成功的，但在19～20 世紀晚期仍然有很多學者認為手足徐動癥神經是一種偏癱導致的舞蹈病或部分舞蹈病和肌張力障礙之間的連續［1］。

本病發病機制尚存爭議［3，4］，是否屬于一種癲癇綜合征目前尚不能確定。(1)1999 年Tomita 等［5］對8 個舞蹈手足徐動癥家系進行了基因連鎖分析，責任基因定位于16p11.2-q12.1 區帶，確定該病具有遺傳性;之后，印度學者Valente等［6］也報道了1 個舞蹈手足徐動癥家系，其致病基因定位于16p13-q22。(2)有研究認為，根據發作時的特異性姿勢及腦電圖檢查異常，且抗癲癇藥物治療有效，說明可能是一種反射性癲癇發作，認為該病與多巴胺能系統的功能異常有關，可能是因為錐體外系和一些信號通路發育不成熟，造成陣發性脫離紋狀體控制的一種釋放現象。但是，反射性癲癇發作多由各種刺激引起，但由步態、姿勢誘發者很罕見。(3)也有學者認為，該病是一種癲癇形式，其病灶不在皮質而在基底節，因為發病者的腦血流量和糖代謝研究結果表明，基底節區和丘腦參與該病的發作，同時，該病也可能存在多巴胺能系統異常，因為部分癥狀較重的患者使用左旋多巴治療有效。(4)抑或是一種離子通道病，其致病基因可能與離子通道基因相關聯，但具體的基因性質尚未確定。

2.3 臨床表現 文獻報道，發作性舞蹈手足徐動癥一般起病年齡為3～33 歲，多見于男性，男性和女性發病比例為2～4∶1。兒童期發病多以原發性為主;青少年則多繼發于各種腦病，如多發性硬化、顱腦外傷、感染性腦病等，也可繼發于低血糖、甲狀旁腺功能低下、甲狀腺機能亢進、肺結核、HIV 感染等代謝性疾病。

最常見的誘發因素是運動，多在坐位突然變為站立、平穩運動中突然增加負荷時發生，尤其處于緊張、疲勞、焦慮狀態時也可誘發。主要表現為單側或雙側不自主運動發作，發作持續時間短，數秒或數分鐘，極少見可至數分鐘到十幾分鐘，發作頻繁，每日數次至數十次或每月數次，隨著年齡的增長發作頻率和程度逐漸減輕。發作時一般意識清晰，發作間期無任何不適，也不會影響智力發育;發作間期神經系統檢查無異常體征;如果沒有合并其它疾病，一般的實驗室檢查也無明顯異常;CT 或MRI 等影像學檢查也無明顯異常，極少數可有非特異性病灶。

2.4 臨床診斷 發作性舞蹈手足徐動癥臨床診斷標準為［7，8］:(1)發作由明確的運動誘發;(2)起病年齡在1～20歲;(3)發作時表現為不自主運動發作(肌張力異常、舞蹈、手足徐動、顫搐等)，可累及單側或雙側肢體;(4)發作持續時間多在1 min 之內;(5)發作時無意識異常及大小便失禁;(6)苯妥英鈉和/或卡馬西平可控制發作;(7)神經系統查體正常，原發性舞蹈手足徐動癥應排除其它器質性疾病。

鑒別診斷:(1)發作性非運動性運動障礙:不被突然運動所誘發，多因大量飲酒和咖啡、排卵及月經期和疲勞誘發，也可自然發生;癥狀相似，持續時間可以長達數分鐘到數小時，發作次數較少;該病與紋狀體多巴胺異常有關，左旋多巴和甲基多巴肼治療有效。(2)發作性過度運動引起的肌張力障礙:由于長時間或過量的運動后發生，發病機制尚不明確，抗癲癇藥物治療無效。(3)夜間發作性肌張力障礙:在睡眠中出現的不自主運動，也被稱為夜間發作性額葉癲癇，與本病同屬于常染色體顯形遺傳，目前有研究認為是由于神經元乙酰膽堿受體基因CHRNA4 突變所導致，但是否可確定為癲癇發作，目前尚無統一的認識［9］。(4)癔癥:癔癥常具有一定的表演色彩，多由情感因素所導致，持續時間數分鐘或數小時不等，女性多見且暗示治療有效。

2.5 治療及預后 盡管發作性舞蹈手足徐動癥的病因尚未提示清楚，但是該病對鈉離子通道阻滯劑的抗癲癇藥物治療效果較明顯，尤其是奧卡西平、卡馬西平等抗癲癇藥物已被大多數學者所認可［10］。現在臨床上多選用奧卡西平，相對卡馬西平而言，其副作用比較小，肝腎功能損害輕。一般從小劑量開始，維持1 w 左右就可減少甚至可以完全控制發作。有學者報道，停藥可導致癥狀復發，但增加劑量后仍可控制其發作。該病隨著年齡增長發作次數會逐漸減少或者自行緩解，總體預后較好。

3 結論

發作性舞蹈手足徐動癥是發作性運動障礙中最常見的一種類型，具有特征性發作表現及誘發因素，大部分腦電圖及影像學表現正常，抗癲癇藥治療有效，臨床表現與癲癇有相似之處，預后良好。

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