桿狀體肌病伴先天性腭裂1 例并文獻復習

陳秀曉，宋學琴，吳紅然，張 亞，侯志剛

桿狀體肌病(nemaline myopathy，NM)是一類少見的具有臨床和遺傳異質性的先天性肌肉疾病，形態學上特征性的表現為肌纖維中大量桿狀物質的異常沉積。本病以肌無力為主要臨床表現，多累及四肢近端、面肌、頸屈肌、呼吸肌等。目前發現與此類疾病相關的基因有ACTA1、NEB、TPM3、TPM2、TNNT1、CFL2、KBTBD13 和KLHL40［1］。本患者符合NM 的診斷，為早產兒，伴有先天性腭裂，6 歲起病，以肌無力、肌萎縮、骨骼畸形為主要臨床表現。

1 臨床資料

患者，男性，19 歲，因“四肢無力13 y”于2014 年4 月5日來我院就診。患者于13 y 前無明顯誘因出現雙下肢無力，易跌倒，跑步跟不上同齡人，癥狀在早晨及下午無明顯差別。后逐漸累及雙上肢，提重物輕度費力，并出現走路搖擺，上樓時明顯。8 y 前發現雙下肢近端及左側下肢遠端變細。無力癥狀逐漸加重，主要表現為上樓困難，需用手扶扶手，蹲下起立費力，不能跑跳，不能提重物，可抬起梳頭，雙手抓物正常，咀嚼吞咽不受影響。患者出生時7 個月余，順產，體重3 kg，無窒息缺氧史，否認喂養困難，1.5 歲會走。伴有先天性腭裂，曾行腭裂手術。家族中未發現有類似病史者，父母否認近親結婚。神經系統查體:智力正常，發育差，身高160 cm，體重40 kg，鼻音明顯，臉型細長，腭弓高，面頰部肌肉萎縮。雙上肢近端肌力Ⅳ+級，遠端肌力Ⅳ+級，雙下肢近端肌力Ⅳ級，遠端肌力Ⅳ+級。雙下肢近端及左側肢體遠端萎縮，高弓足，走路呈鴨步，Gower 征(+)，四肢腱反射正常，病理征陰性。

輔助檢查:肌酸激酶170.0 U/L。心電圖:正常。超聲心動圖:心內結構未見異常，未見明顯分流與反流。神經傳導速度示:運動神經與感覺神經未見異常改變。肌電圖:雙脛前肌輕用力時偶見窄小電位，肌源性損害不除外;左右股四頭肌、肱二頭肌可見纖顫電位，正向尖波。肌肉病理檢查:蘇木精-伊紅(HE)染色示肌纖維大小不一，多數肌纖維萎縮并可見均質無定型嗜酸性物質沉積。改良Gomori 三色(MGT)染色示多數肌纖維肌漿內或肌膜下藍紫色桿狀及顆粒樣物質片狀沉積。還原型輔酶Ⅰ四唑氮還原酶(NADH-TR)染色和琥珀酸脫氫酶(SDH)染色可見氧化酶分布不均，呈蟲蝕樣改變。腺苷三磷酸酶(ATPase)染色示肌纖維分布呈群組化排列，萎縮肌纖維主要累及I 型。免疫組織化學染色示異常肌纖維內或肌膜下α-輔肌動蛋白大量沉積，累及兩型肌纖維。電鏡:電鏡下可見肌原纖維排列紊亂甚至崩解破壞，Z線中斷變形;電子致密的桿狀或類圓形物質沉積于肌原纖維間、肌膜下或核周，桿狀體來源于Z 盤，與Z 線相連，糖原顆粒增多。基因檢查:由靜脈血提取基因組DNA，對ACTA1、TPM3、TPM2、TNNT1、CFL2、KBTBD13 和KLHL40 基因序列進行檢測，未發現與疾病相關的突變。由于NEB 基因較大，涉及182 個外顯子，檢測較為困難，未進行此基因的測序。

2 討論

NM 是一類罕見的先天性肌肉疾病，1963 年由Gonen［2］和Shy［3］首先報道，為常染色體隱性或顯性遺傳，亦可散發。臨床表現缺乏特異性，其發病年齡從新生兒到老年不等，以對稱性的肌無力、肌張力減低和腱反射減弱為主。肌無力累及范圍較廣，其中四肢近端、面肌、頸屈肌、延髓肌和呼吸肌較常受累，肢體遠端亦可累及，亦有骨骼畸形、鼻音的報道，較少出現眼肌麻痹和心肌受累的臨床表現［4，5］。

根據發病年齡及臨床表現的輕重，歐洲神經肌肉疾病中心將其分為6 個亞型:(1)先天重度型:出生時即出現廣泛肌無力，缺乏自主活動，肌張力低，呼吸功能障礙，甚至吞咽困難，多于1 歲內死亡;(2)先天中度型:出生時自主活動及呼吸功能正常，具有典型的肌無力癥狀，隨著疾病進展，肌無力逐漸加重，多于11 歲前失去自主行走能力;(3)先天經典型:最常見，新生兒期出現肌無力及肌張力低，疾病進展相對緩慢，可保持長時間的自主能力;(4)兒童發病的溫和型;(5)遲發型桿狀體肌病;(6)其他類型。近期研究顯示散發遲發型NM 與其他類型不同，其發病機制多與自身免疫相關，應用自身免疫抑制劑可緩解癥狀［6］。

NM 組織形態學觀察可于異常肌纖維內檢出桿狀物質的沉積，以MGT 染色中紅色或紫紅色桿狀體最具特征性。肌纖維大小不一，ATP 酶、氧化酶缺失或減少，線粒體減少，糖原增多，肌纖維的萎縮(Ⅰ型萎縮更為常見)，變性壞死少見。部分患者光鏡檢查可呈陰性，故電鏡檢查必不可少。電鏡下可見電子致密的桿狀或卵圓形異常物質，亦有與Z-線類似的晶格狀結構沉積，桿狀物質來源于Z-線，與Z-線相連。由于不同的肌肉組織桿狀體的分布和數量不相同，所以有時需進行二次活檢。桿狀體可出現于其他疾病，亦可出現于正常肌腱連接處或眼肌中。桿狀體的產生機制不明，研究顯示［7］α-輔肌動蛋白過度生成或肌球蛋白合成減少致肌動蛋白相對過剩是桿狀體形成的可能原因，分子遺傳學的發展，使對此病的認識更進一步。研究顯示與NM 相關的基因有8 個，分別為ACTA1、NEB、TPM3、TPM2、TNNT1、CFL2、KBTBD13 和KLHL40(見表1)［1］，除KBTBD13 和KLHL40 外均編碼細絲蛋白。NEB 為導致NM 的最常見基因，約占發病人數的50%，臨床特征以近端肌無力為首發，多累及軀干肌、肢體腰帶肌、頸屈肌［8］，面積和延髓肌亦可受累，鼻音及構音障礙較常出現［8］。其次見于ACTA1 突變，目前此基因已發現的突變位點有200 多處［9］，多引起重型NM，病理上以胞核桿狀體、斑馬小體、細肌絲的聚集為特征［10］。其它基因所引起的NM 較為少見，TNNT1 臨床上以震顫、關節攣縮、肌病進展緩慢為特征［11］。TPM3 中桿狀體多局限于Ⅰ型纖維。KBTBD13 和KLHL40 為近期發現的可引起NM 的基因。KBTBD13 臨床上以緩慢進展的肌無力及運動遲緩為特征，一般不累及面肌和呼吸肌［12］。KLHL40 通常引起重型NM，多數患者出生即伴有自主活動少、關節攣縮、呼吸功能障礙及吞咽困難，平均死亡年齡為5 個月［13］。肌肉MRI 對基因診斷亦有指導意義［14］。

表1 桿狀體肌病分子遺傳學與表型的相關性

本例患者為早產兒，伴有先天性腭裂，6 歲起病，伴有肌無力肌萎縮，高弓足，鼻音，面部特征較為特殊，臉型細長，腭弓高。此患者疾病進展相對緩慢，尚未出現延髓肌麻痹及呼吸功能異常的表現。患者的面部特征與之前報道的一家系相似［15］，但發病年齡及疾病進展不同。MGT 染色示多數肌纖維內異常紫紅色物質沉積，部分呈桿狀、顆粒狀，且桿狀體體積小。電鏡示電子致密的桿狀或類圓形物質沉積于肌原纖維間、肌膜下或核周。患者臨床表現及形態學檢查符合NM 的診斷。ACTA1、TPM3、TPM2、TNNT1、CFL2、KBTBD13和KLHL40 測序未發現與疾病相關突變，由于NEB 外顯子較多，未進行該基因檢測。根據患者臨床表現及形態學檢查可能與NEB 突變相關。

先天性腭裂是由于頜骨生長發育障礙導致面中部塌陷。致病因素可分為遺傳因素和環境因素兩方面。部分腭裂患者的直系或旁系親屬中亦有類似的畸形發生。而母體孕前和孕期的營養缺乏、病毒感染、藥物應用、射線等都有可能會對妊娠期前3 個月胚胎的發育造成影響，從而引起胎兒腭裂的發生。NM 伴有先天性腭裂的病例目前尚未有報道。此患者家族中未有腭裂病史，且母親孕期未服用藥物及接觸有害物質。研究顯示NM 患者的母親在孕期有羊水過多、胎動減少的報道［16］，故患者在胎兒期有生長發育障礙的可能，從而導致腭裂。但其與NM 的直接相關性有待進一步驗證。

目前對于NM 的診斷主要是病理診斷，基因測序技術的發展，尤其是二代測序的出現對該病的診斷有重要意義。其治療缺乏有效措施，主要采取對癥治療及物理治療，目前國外有基因替代療法的報道。

［1］Romero NB，Sandaradura SA，Clarke NF.Recent advances in nemaline myopathy［J］.Curr Opin Neurol，2013，26(5):519-526.

［2］Conen PE，Murphy EG，Donohue WL.Light and electron microscopic studies of‘myogranules’in a child with hypotonia and muscle weakness［J］.Can Med Assoc J，1963，89:983-986.

［3］Shy GM，Engel WK，Somers JE，et al.Nemaline myopathy.A new congenital myopathy［J］.Brain，1963，86:793-810.

［4］North KN，Laing NG，Wallgren-Pettersson C.Nemaline myopathy:cur-rent concepts.The ENMC International Consortiumand Nemaline Myopathy［J］.J Med Genet，1997，34:705-713.

［5］Wallgren-Pettersson C，Pelin K，Nowak KJ，et al.Genotype-phenotype correlations in nemaline myopathy caused by mutations in the genes for nebulin and skeletal muscle alpha-actin［J］.Neuromuscul Disord，2004，14:461-470.

［6］Milone M，Katz A，Amato AA，et al.Sporadic late onset nemaline myopathy responsive to IVIg and immunotherapy［J］.Muscle Nerve，2010，41:272-276.

［7］Rifai Z，Kazee AM，Kamp C，et al.Intranuclear rods in severe congenital nemaline myopathy［J］.Neurology，1993，43:2372-2377.

［8］Wallgren-PC.Congenital nemaline myopathy.A clinical follow-up of twelve patients［J］.J Neurol Sci，1989，89:1-14.

［9］Nowak KJ，Ravenscroft G，Laing NG.Skeletal muscle alpha-actin diseases(actinopathies):pathology and mechanisms［J］.Acta Neuropathol，2013，125:19-32.

［10］Schroder JM，Durling H，Laing N.Actin myopathy with nemaline bodies，intranuclear rods，and a heterozygous mutation inACTA1(Asp154Asn)［J］.Acta Neuropathol，2004，108:250-256.

［11］Johnston JJ，Kelley RI，Crawford TO，et al.A novel nemaline myopathy in the Amish caused by a mutation in troponin［J］.Am J Hum Genet，2000，67:814-821.

［12］Sambuughin N，Yau KS，Olive M，et al.Dominant mutations in KBTBD13，a member of the BTB/Kelch family，cause nealine myopathy with cores［J］.Am J Hum Genet，2010，87:842-847.

［13］Ravenscroft G，Miyatake S，Lehtokari V，et al.Mutations in KLHL40 are a frequent cause of severe autosomal recessive nemaline myopathy［J］.Am J Hum Genet，2013，93:11-13.

［14］Quijano-RS，Avila-Smirnow D，Carlier RY.Whole body muscle MRI protocol:pattern recognition in early onset NM disorders［J］.Neuromuscul Disord，2012，22(Suppl 2):68-84.

［15］江 泓，肖 彬，賈丹丹，等.常染色體隱性遺傳桿狀體肌病一個家系的臨床與病理分析［J］.中華醫學雜志，2009，89:3316-3319.

［16］Kuwata T，Matsubara S，Ohkusa T，et al.Decreased fetal movement prompts investigation of prenatal/neonatal nemaline myopathy:the possible merit of fetal movement count［J］.J Obstet Gynaecol Res，2011，37:921-925.