新型隱球菌性腦膜炎相關免疫重建腦炎綜合征的識別與治療

吳 鋼，郭秀梅，胡志堅

免疫重建腦炎綜合征(immune reconstitution inflammatory syndrome，IRIS)是免疫功能低下患者在免疫功能恢復過程中出現的調節異常，導致機體出現損害甚至死亡，這個觀念是在HIV 感染患者接受高效逆轉錄病毒治療(HARRT)時出現這類綜合征時由De Simone 等2000 年首次提出［1］，此后被廣泛應用［2］。腦IRIS 也可見于非HIV 感染的新型隱球菌性腦膜炎患者的治療過程中［3］IRIS 可以是全身各系統病變，如果不重視，IRIS 的嚴重的臨床表現是致命的［4］。我們注意到新型隱球菌性腦膜炎，簡稱隱腦(cryptococcal meningitis，CM)在治療過程中較容易并發腦的IRIS，即隱球菌性腦膜炎相關的免疫重建腦炎綜合征(CM-IRIS)，且經常未被識別，而延誤診斷，本病糖皮質激素治療有效［5］。

本研究通過對福建醫科大學附屬第一醫院2001 年12 月～2013 年12 月100 例確診為隱腦的病例作回顧性研究，發現其中相當數量患者出現隱球菌性腦膜炎相關的免疫重建腦炎綜合征(CM-IRIS)，大部分病例自覺或不自覺地使用糖皮質激素，為此探討了CM-IRIS 的臨床識別與治療。

1 材料和方法

1.1 臨床資料 收集就診于福建醫科大學附屬第一醫院神經內科2001 年12 月～2013 年12 月所有隱球菌性腦膜炎患者193 例，男性118 例，平均年齡45.41±14.36 歲;女性75 例，平均年齡41.87±16.09 歲，所有病例符合2007 年隱球菌性腦膜炎診斷標準［6］。

1.1.1 本研究的隱球菌性腦膜炎病例的納入與排除標準 納入標準:(1)住院天數≧40 d;(2)至少做過兩次(入院、出院)頭部MRI 檢查;(3)有完整的治療干預記錄，每隔2 w 的血清、腦脊液記錄。排除標準:(1)隱球菌腦膜炎合并HIV;(2)基礎病含有自身免疫性疾病，如系統性紅斑狼瘡、紅皮性銀屑病等。本研究按符合上述隱球菌性腦膜炎診斷標準，進入研究的病例符合納入標準100 例，男59 例，平均年齡44.17±12.69 歲;女41 例，平均年齡42.10±15.88 歲。

1.1.2 非AIDS 的IRIS 診斷標準［7］本研究病例CM-IRIS 的診斷符合Nina 等2007 關于非AIDS 的IRIS 的診斷標準:(1)臨床癥狀或者放射顯影表現符合炎癥過程，如神經成像研究中(計算機斷層掃面或者磁共振成像)強對比度的病灶出現;腦脊液細胞數增多(即白細胞數＞5 個/dl);顱內壓增高(即開放壓≥200 mmH2O)。組織病理學顯示肉芽腫病變，難以解釋的高鈣血癥。(2)癥狀出現在使用適當的抗真菌治療過程中，且難以用新的獲得性感染來解釋。(3)在炎癥過程的診斷檢查中，原始的真菌病原體培養陰性或者分子標志物保持穩定或者減少。本研究入選病例中符合非AIDS 的CMIRIS 診斷標準的26 例，男15 例，平均年齡49.93±9.47 歲;女11 例，平均年齡43.91±20.35 歲，無IRIS 的CM74 例，男44 例，平均年齡42.20±13.14歲;女30 例，平均年齡41.43±14.26 歲。所有病例均經由MRI 證實有無異常的FLAIR 相、T2WI 相和/或T1WI 相異常炎癥信號，經糖皮質激素應用后炎癥信號明顯減退或消失。

1.1.3 CM-IRIS 和CM-無IRIS 的病例療效評價標準 參考黃懷宇等人1998 年［8］的結核性性腦膜炎臨床癥狀的評價標準，我們加入了CM 腦脊髓液檢查結果評價標準和MRI(1.5 T 以上)影像學的評價標準和補充自動出院及死亡兩項進行統計個數，其中好轉=治愈+顯效+有效;無好轉=無效+死亡+自動出院，計數資料(個數、好轉率)采用百分比。該標準制定涵蓋CM-IRIS 和CM-無IRIS 病例的療效評價標準:(1)痊愈:臨床癥狀及體征完全消失，無并發癥;腦脊液檢查≥2 次正常;MRI 未見明顯異常。(2)顯效:臨床癥狀及體征明顯好轉，有或無并發癥;腦脊液檢查明顯好轉，但未達到正常;CM-IRIS 病例MRI 改變:多數層面腦白質斑塊影消失，部分層面斑塊影明顯縮小。(3)有效:臨床癥狀及體征稍有好轉，有或無并發癥;腦脊液檢查稍有好轉，但未達到正常;CM-IRIS 病例MRI 改變:多數層面腦白質斑塊影消失或者縮小，部分層面斑塊影未見明顯改變。(4)無效:治療后臨床癥狀及體征未有改善或加重，明顯并發癥，腦脊液檢查無改善或加重;CM-IRIS 病例MRI 改變:多數層面腦白質斑塊未見明顯改變或者出現新發病灶。(5)死亡。(6)自動出院。末次腦脊液結果顯示:痊愈:壓力80～180 mmH2O，總蛋白0.15～0.45 g/L，葡萄糖2.5～4.5 mmol/L，氯化物120～132 mmol/L，白細胞數(0～8)×106/L。顯效:壓力180～200 mmH2O，總蛋白0.45～0.60 g/L，葡萄糖2.20～2.50 mmol/L，氯化物110～120 mmol/L，白細胞數(8～20)×106/L。有效:壓力200～250 mmH2O 或總蛋白0.60～2.00 g/L 或葡萄糖1.5～2.2 mmol/L 或氯化物100～109mmol/L 或白細胞數(20～60)×106/L。無效:壓力:＞250 mmH2O 或總蛋白＞2 g/L，葡萄糖＜1.5 mmol/L，氯化物＜100 mmol/L，白細胞數＞60×106/L。

1.2 方 法

1.2.1 實驗室檢查 腦脊液常規、生化和細胞學檢測的檢驗數據均來自福建醫科大學附屬第一醫院臨床檢驗科和福建省腦脊液檢測中心檢測報告。影像學資料由福建醫科大學附屬第一醫院影像科提供，磁共振影像(MRI)采集使用磁共振儀器為GE公司SIGNA EXCITE 1.5T Twin Speed 或SIEMENS公司3.0 T METOM Verio System。

1.2.2 數據收集 收集CM-無IRIS 和CM-IRIS 病例基本資料:姓名、性別、年齡、住院時間、出院時間、住院總天數、既往史;CM-無IRIS 和CM-IRIS 兩組抗真菌治療的不同方案;根據是否發生CM-IRIS 及發生時間和相對應的實驗室資料;在抗真菌過程中是否給予糖皮質激素治療、治療的時間以及相對應的實驗室檢測數據;登記CSF 檢查各時段的參數:壓力值(mmH2O);CSF 生化指標:蛋白、氯化物、糖;細胞學指標:白細胞數計數、淋巴細胞比率;血清學指標:血糖、白細胞計數、淋巴細胞比率。

1.2.3 研究方法 回顧性分析，首先進行基線資料比較:收集資料分組為CM-IRIS 組與CM-無IRIS 組、CM-IRIS 激素治療組與非激素治療組比較各組男女比例、年齡和住院天數等是否存在差別;其次，將治療中抗真菌藥的組合分A、B、C 3 組，分析不同抗真菌藥的組合對新型隱球菌性腦膜炎的療效是否存在差別。其次作以下對比分析:比較CM-IRIS 組與CM-無IRIS 組、CM-IRIS 糖皮質激素治療組與非糖皮質激素治療組的療效分析;動態觀察CM-IRIS 組與CM-無IRIS 組患者的臨床表現、腦脊液壓力、生化指標及MR 影像學變化;了解CM-IRIS在CM 整個病程中的發病時間;將CM-IRIS 的不同時期臨床各生化指標作比較，評估糖皮質激素對CM-IRIS 是否有效;最后，研究CM-IRIS 及CM-無IRIS 分別按未使用糖皮質激素及使用糖皮質激素組的對比觀察，計算兩組腦IRIS 發生率。

1.3 統計學方法 使用SPSS19.0 統計數據包分析數據，個數、平均年齡、平均住院天數、好轉率、發生率，計量資料采用均值±標準差(±s)表示，計數資料采用百分比;CM-IRIS 組與CM-無IRIS 組性別統計比采用4 格表資料的卡方檢驗;CM-IRIS 組與CM-無IRIS 組及CM-IRIS 激素組與CM-IRIS 非激素組平均年齡及平均住院天數統計比采用t 檢驗;不同抗真菌藥對新型隱球菌性腦膜炎腦IRIS 組與無IRIS 組分組及療效是否影響采用行×列卡方檢驗;CM-IRIS 激素組與CM-IRIS 非激素組性別統計比及糖皮質激素使用對CM-IRIS 發生率的影響采用四格表資料的Fisher 確切概率法;CM-IRIS 組分不同時期3 組的臨床各生化指標比較采用單因素方差分析，方差分析后P 值證明差異有顯著性意義，再行兩組間分析比較。

2 結果

2.1 新型隱球菌性腦膜炎IRIS 與無IRIS 各組的基線資料比較 CM-IRIS 組:病例數26 例，男15例，女11 例，平均年齡47.38±15.00 歲(14～72歲)，住院平均時間130.77±88.46 d;CM-無IRIS組:74 例，男44 例，女30 例，平均年齡41.89±13.51歲(17～70 歲)，住院平均時間121.09±70.74 d;CM-IRIS 使用激素組共21 例，男14 例，女7 例，平均年齡45.43±14.89 歲(14～72 歲)，住院平均時間146.57±89.70 d;CM-IRIS 非使用激素組5例，男2 例，女3 例，平均年齡55.60±13.90 歲(38～66 歲)，住院平均時間64.00±43.09 d。CM-IRIS組與CM-無IRIS 組對比性別、年齡和住院天數均無顯著性差異，P 值均大于0.05。CM-IRIS 激素治療組與非激素治療組對比性別、年齡和住院天數均無顯著性差異，P 值均大于0.05(見表1)。

2.2 不同抗真菌藥組合的治療方案對CM 療效以及對CM-IRIS、CM-無IRIS 發生率的影響 本研究納入治療中有3 種抗真菌組合，即分為3 組:A組:伏立康唑/氟康唑+5-氟胞嘧啶;B 組:兩性霉素B+5-氟胞嘧啶;C 組:伏立康唑/氟康唑+兩性霉素+5-氟胞嘧啶。采用行×列表資料的χ2檢驗:χ2=11.802，P=0.299，統計數據表明不同抗菌藥組合對CM 療效間比較差異無顯著性差異。不同抗真菌藥物組合的治療組對CM-IRIS 與CM-無IRIS 發生率影響差異無顯著性意義，采用行×列表資料的χ2檢驗:χ2=0.696，P=0.706(見表2)。

2.3 CM-RIS 發病不同時期與是否使用糖皮質激素的對比 對本研究中26 例確診腦IRIS 病例分3組:1 組:未出現腦IRIS 癥狀，未使用糖皮質激素;2組:出現腦IRIS 癥狀，未使用糖皮質激素;3 組:出現腦IRIS 癥狀，使用糖皮質激素2 w。對3 組的CSF 顱內壓、糖、蛋白質、氯化物、白細胞數和白細胞比率變化作比較。首先采用方差分析，結果:腦脊液壓力、腦脊液蛋白、白細胞數和淋巴細胞比率的改變差異有顯著性意義P 值均＜0.05(見表3)。隨后作組間比較，腦脊液壓力在腦IRIS 組明顯高于未發生腦IRIS 組，使用激素的腦IRIS 組壓力明顯比治療前腦IRIS 組低，差異均有顯著性意義P 值均＜0.05;腦脊液蛋白、白細胞數和淋巴細胞比率組間比較，淋巴細胞比率較發生腦IRIS 前升高，蛋白、白細胞數均減低，差異均有顯著性意義P 值均＜0.05(見表3)。

2.4 CM 未使用糖皮質激素與使用糖皮質激素對腦IRIS 發生率的影響 將本研究中CM-IRIS及CM-無IRIS 分別按未使用糖皮質激素與使用糖皮質激素分a 組和b 組，不使用激素的a 組腦IRIS發生率高于使用激素的b 組，χ2檢驗校正公式:χ2=6.021，P=0.014，差異有顯著性意義(見表4)。

2.5 在CM 整個病程中的CM-IRIS 發病時間本組21 例腦IRIS 病例的發病時間，從CM 發病:頭痛、發熱等可知的CM 臨床癥狀出現，經抗真菌治療到腦IRIS 的癥狀出現，并明確診斷為腦IRIS 的發病時間為:47.5±28.44 d，其中0～20 d 1 例;20～40 d 11 例;40～60 d 8 例;60～80 d 3 例;100～120 d 2 例;120～140 d 1 例。

表1 CM-IRIS 組與CM-無IRIS 組、CM-IRIS 激素治療組與非激素治療組的基線情況

表2 不同組合抗真菌藥治療組對CM 療效以及對CM-IRIS、CM-無IRIS 發生率的影響

表3 對26 例CM-IRIS 組分不同時期3 組的臨床各生化指標比較

表4 CM 使用與未使用糖皮質激素對CM-IRIS 發生率的比較

3 討論

隱球菌性腦膜炎是最常見的顱內感染性真菌病，是新型隱球菌直接侵犯中樞神經系統而引起的顱內感染;在這種免疫功能缺失情況下，經過積極抗真菌治療，部分患者得以治愈，仍有相當數量的患者治療失?。?］，有些病例在有效地抗真菌治療過程中，隨著腦脊液細胞數的減少、生化指標的改善和隱球菌數量的減少，患者突然病情加重，多數表現為頭痛加劇、顱內壓升高和臨床神經功能缺損。這一表現常被認為是抗真菌治療失敗，而忽略了一種未被大多數臨床醫師認識的腦炎綜合征:即免疫重建腦炎綜合征(IRIS)?，F有的資料表明，隱球菌性腦膜炎(CM)并發癥死亡患者中，多達20%的患者是因并發免疫重建腦炎綜合征而死亡的［10］。

本研究是回顧性研究，在100 例CM 病例符合腦IRIS 診斷的26 例病例中，有21 例自覺或不自覺地選用糖皮質激素治療，對26 例腦IRIS 病例的腦脊液壓力、腦脊液生化指標和血清學指標分3 組對照觀察。1 組:未出現腦IRIS 癥狀，未使用糖皮質激素(以下簡稱激素);2 組:出現腦IRIS 癥狀，未使用激素;3 組:出現腦IRIS 癥狀，使用激素2 w。分組后發現:被診斷為腦IRIS 時，除了臨床表現和影像學特征外，腦脊液具有特征性的改變:腦脊液壓力明顯升高(臨床相應癥狀突出)，CSF 生化檢查除其中的淋巴細胞比例升高外，蛋白、白細胞數均明顯減低，差異有顯著性意義P 值均小于0.05(見表3)。本研究還發現激素對本病具有特殊的療效，2 組與3組比較，用激素的第3 組腦脊液壓力較未用激素前的第2 組明顯減低(臨床癥狀也明顯改善)，差異有顯著性意義P 值均小于0.05;CSF 的生化指標差異無顯著性意義P 值均大于0.05(見表3)。

國外資料表明發生腦IRIS 時腦脊液壓力突發升高，蛋白、糖、氯化物及白細胞均降低［11］。本組資料也顯示發生腦IRIS 時，臨床特征性的改變是患者頭痛加劇，CSF 壓力升高，蛋白、白細胞均減低，淋巴細胞比例升高。給予激素治療2 w，腦脊液中僅壓力明顯下降，其余腦脊液成分未見明顯改變，可能的原因是觀察時間不夠長。而CM-IRIS 激素組與CMIRIS 非激素組血清炎癥指標未有統計學意義，與Chang 等2013 的觀點［11］相符。

本研究中發生腦IRIS 平均時間為47.50±28.44 d，好發時間跨度為20～60 d。文獻報道隱球菌腦膜炎的腦IRIS 往往發生在抗真菌治療后的6 w左右［12，13］。

CM 也可早期發生腦IRIS［5］，此時由于腦脊液缺乏特征性表現，更容易被誤診，故此時發生的腦IRIS，影像學占據相當重要的位置［14］。本研究發現的病例均非早期病例，臨床上不難識別，由于在CM抗真菌治療中過早地使用激素治療可能影響抗真菌治療［15］，因此，從本組發生腦IRIS 的時間和文獻報道的腦IRIS 發生時間，推薦在CM 抗真菌治療的6 w左右加用激素可能是合理的。

綜上所述，通過對臨床癥狀、腦脊液常規生化以及影像學變化，能夠正確的識別腦的CM-IRIS，同時正確的抗真菌治療輔以適時的激素治療可明顯減少腦IRIS 的發生，改善預后。

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