護理資料規范化管理在臨床中的應用

周晶晶，蔣忠勇 （長江大學荊州臨床醫學院 荊州市中心醫院ICU，湖北 荊州434020）

規范是醫院的品牌，是行為的標準，是質量的保證。隨著醫療體制改革的不斷深入，對每年護理資料包括教學、質控、院感、健育教育、團隊建設等均需統一整理，為進一步提高護理管理質量，我科將ICU所有成員看作一個團隊，以團隊小組為單位進行管理，護理資料進行規范管理，使各項護理工作能夠做到有據可查、有章可循［1］。

1 臨床資料

1.1 一般資料

我科屬三級甲等醫院綜合ICU，共20張監護病床，每張床設有1臺呼吸機、至少2臺微量注射泵及1臺輸液泵、3臺多功能血液凈化機。共有40名護士，其中副主任護師2人，主管8人，護師20人，護士10人；本科以上學歷28人，?？?2，其中碩士研究生在讀4人。

自2010年10月起至今，我科為進一步加強護理規范化管理，提升基礎護理和專科護理質量，護理工作主要以團隊小組為單位進行完成。通過各組組長討論并制定ICU護理管理規范表 （表1），該表針對每年ICU護理資料進行系統的分類管理，便于管理檢查，提高管理效率。

表1 ICU護理資料規范化管理表

1.2 方法

1.2.1 項目及任務管理 在表1中將"項目"分成多項護理管理小組，并在各小組中制定出每組管理格式，如2012年科研教學組管理 （表2）；每組項目都制定了各自的職責與任務管理要求。同時，在每組任務中，都采用了"一對一"的任務分派，對每項任務都限定時期完成，以及對進展度進行了跟蹤。在人員的管理中，負責人可以同時管理幾個項目。將項目分組管理，保證各項任務的順利完成。

1.2.2 報告書管理 在臨床護理管理中，每年都有很多計劃以及一些監測報告等，若在管理中不作規范管理，將會導致報告的丟失和資料零亂，增加管理工作量。為做到所有資料的統一管理，在實施及評價的過程中，能夠一目了然，通過ICU護理資料規范化管理表中的報告書，制定出各類格式。如2012年醫院感染監測報告 （表3）、2012年ICU教學計劃及完成情況 （表4）。

表2 2012年科研教學組管理

表3 2012年醫院感染監測報告

表4 2012年ICU教學計劃及完成情況

（續表4）

1.2.3 資料室的管理 資料室是ICU護理規范化管理中不可缺少的一部分，它相當于一個小組資料的儲藏間，是科室管理的指揮中心。其實它在電腦中就是一個文件夾，它儲藏著ICU所有項目的文件資料。在資料室我們將所有項目進行分類管理，如ICU的人員的基本檔案、學習資料總匯、各組資料等。對科室某人基本情況如出生年月、工作時間、外出學習進修、工作經歷等都可通過科室資料室進行查詢，不必要再去找其它部門。資料室的完善管理，可以做到業務的連續性。

2 討論

在護理管理過程中，經常會碰到因責任人或時間的不明確，從而導致 “你推我，我推你”，以至各組項目遲遲不能完成；又會因每項任務的不夠具體，導致事情完成的不夠完美，“丟三納四”；或在查詢一份曾經保存過的文件時，因文件資料管理的 “查亂無章”，花費大量的時間，同時有可能會導致重要文件的丟失。通過ICU護理資料規范化管理，避免了以上的不足，同時也提高了護理管理質量。

2.1 項目管理責任化

如表1、表2所示，項目管理中，項目名、負責人、限定日更為明確，工作中可劃分各個階段的工作重點，以及根據時間期限，可完成本階段工作的人力培訓。在項目管理中，制定職位職責是最首要的一步，因為職責分配是多個項目管理最基本的問題，它能實現明確化、合理化，做到全面、不重復、不遺漏。所以在項目護理管理中能做到 “一對一”的任務分配，使職責分配清晰明確，杜絕了職權分工不明確、互相推諉的情況。

2.2 任務管理具體化

項目與任務在整個護理管理系統是無法分割的，組長可以對組內的所有人員進行工作分配，包括任務內容、任務期限、負責人等，如表4所顯任務內容、任務期限、負責人變得更加具體，這樣不僅可對所有組員的工作現狀進行更系統化管理，同時也可以提高護理管理的質量，讓每項任務更加有序進行。在年終對工作量評定時，也可以直接去資料庫查詢。

2.3 護理管理規范化

在護理管理中，如何提高護理管理質量，不僅需要有規范的規章制度來約束護士，同時，還需要有一整套的管理規范模式，對整個護理團隊進行管理及運轉。制定ICU護理資料規范化管理，如 “項目管理”中對每個團隊組組長進行一個系統的定位，不僅可以培養提高科內的管理人才，而且還能通過團隊小組管理提高團隊合效率。而 “任務管理”中的任務是 “項目管理”中的靈魂，它對任務進行清晰、明確的分派，采用 “一對一”分派方式，實現對每組成員的全盤任務管理。同時它還靈活的運用了 “時間管理”，在任務的 “一對一”分派時，支持限定時間和任務重要度的設定，目標明確，使組長及組員更好地掌控時間，拿捏時間運用的松緊度，提高時間利用率。

［1］陳松，張萍，鄭聰 .護理工作規范化管理在我院的做法 ［J］.解放軍護理雜志，2007，24（8A）：71-72.