高頻振蕩通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征的臨床對照研究

潘先發，吳志興 （廣豐縣人民醫院兒科，江西 廣豐334600）

吳煜 （廣豐縣婦幼保健醫院兒科，江西 廣豐334600）

新生兒呼吸窘迫綜合征 （NRDS）是新生兒重癥監護病房 （NICU）中的常見病，病死率高。常頻機械通氣 （CMV）是治療新生兒RDS的常用手段，在一定程度上降低了病死率，但由于其使用較高的通氣措施易導致肺組織損傷。近年來，我們用低通氣壓力的高頻振蕩通氣治療NRDS，并與常頻機械通氣進行對照研究，現總結報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇我院2011年1月至2013年7月收入NICU需機械通氣的NRDS患兒40例作為研究對象，男21例，女19例，全部患者符合 《實用新生兒科學》第4版中NRDS的診斷標準［1］及機械通氣指征［2］。將患兒隨機分為高頻振蕩通氣組 （HFOV組）和常頻機械通氣組 （CMV組）。HFOV組：20例，男11例，女9例，胎齡 （31.3±1.6）周；出生體質量 （1710±300）g；患兒1min Apgar評分 （6.87±1.51）分；用stephan-sophie呼吸機予HFOV治療。CMV組：20例，男9例，女11例，胎齡（31.2±1.7）周；出生體質量 （1720±250）g；1min Apgar評分 （6.73±1.03）分；用熊牌-750呼吸機予CMV治療。兩組患兒胎齡、出生體質量、出生1minApgar評分比較，差異無統計學意義 （P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 40例均給予抗感染、補液、維持內環境穩定等常規治療。HFOV組應用Stephansophie呼吸機以HFO-CPAP模式進行高頻振蕩通氣。初調值：吸入氧濃度 （FiO2）60%～80%，振蕩頻率 （f）10～15Hz，吸氣時間 （Ti）0.3～0.4s，振幅以胸廓有較明顯振動為度。調節：振蕩頻率基本維持不變，調整MAP使PaO2維持在50～80mmHg，經皮氧飽和度達0.88～0.95，胸片示膈肌位于第8～9后肋，調節振幅使PaCO2保持在30～55mmHg。撤機：患兒病情控制后，先降FiO2在40%以下，后漸降MAP和振幅至MAP＜8cmH20時，改為同步間歇指令通氣直至撤機。CMV組應用熊牌-750以A／C或SIMV 模式機械通氣。初調值：吸入氧濃度 （Fi02）60%～80%，吸氣峰壓 （PIP）20～26cmH2O，頻率40次／min，呼氣末正壓 （PEEP）5～8cmH2O，I∶E為1∶2；根據臨床效果下調參數及至撤機。

1.2.2 觀察指標 全程記錄心率、呼吸、血壓、經皮血氧飽和度及機械通氣時呼吸機參數。動脈／肺泡氧分壓比值 （a／APO2）為NICU中判斷患兒氧合功能的最好指標之一，可了解患兒呼吸衰竭的輕重，氧合指數 （OI）為機械通氣時評價肺部病變程度及估計預后的可靠指標，換氣功能障礙時PaO2／FiO2下降［3］。上機時和上機后4、12、24h均行動脈血氣分析，測定pH、PaO2、PaCO2等指標，算出OI和a／APO2；胸片12h檢查1次，穩定后改為每天1次。記錄2組患兒機械通氣時間、氧療時間、住院時間及其并發癥和病情轉歸。

1.3 統計學分析

計量資料以 （±s）表示，組間比較用t檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒肺氧合功能參數比較

兩組患兒在上機時，FiO2、OI、a／APO2等3項指標無統計學差異 （P＞0.05）。HFOV組經治療4h后，患兒FiO2、OI下降，a／APO2上升，與治療前比較有統計學差異 （P＜0.05），至12、24h有統計學差異 （P＜0.01）；同時與CMV組比較，亦有有統計學差異 （P＜0.01）。見表1。

表1 兩組患兒肺氧合功能參數比較

2.2 兩組相關治療時間比較

HFOV組機械通氣時間、氧療時間及住院時間較CMV組明顯縮短 （P均＜0.01）。見表2。

表2 兩組機械通氣時間、氧療時間及住院時間比較

2.3 兩組臨床療效比較

HFOV組治愈18例，死亡1例 （腦室內出血），放棄1例；CMV組治愈16例，死亡3例 （腦室內出血1例、氣漏1例、呼吸機相關肺炎1例），放棄1例。HFOV組發生肺出血1例，腦室內出血1例，呼吸機相關肺炎1例，壞死性小腸結腸炎1例。CMV組肺出血1例，腦室內出血1例，呼吸機相關肺炎4例，壞死性小腸結腸炎1例，氣漏3例，支氣管肺發育不良1例。表明兩組發生腦室內出血無統計學差異（P＞0.05），但HFOV組發生呼吸機所致肺損傷低于CMV組，有統計學差異 （P＜0.05）。

3 討論

NRDS為肺表面活性物質 （PS）缺乏所致，表現為生后數小時進行性呼吸困難、青紫和呼吸衰竭。PS缺乏時肺泡萎陷，肺不張，肺順應性降低，發生缺氧、酸中毒，導致肺小動脈痙攣，肺動脈高壓，右向左分流。機械通氣治療可防治進行性肺不張，改善肺泡通氣，降低二氧化碳分壓；另外提高吸入氧濃度，保證足夠氧合，提高動脈血氧分壓。CMV治療NRDS時往往需要使用較高的通氣條件，包括大潮氣量和高PIP，有增加肺容量傷、肺氣壓傷及慢性肺部疾病發生的危險，延長機械通氣時間，提高治療難度。高頻通氣是應用小于或等于解剖死腔的潮氣量、正常4倍以上的通氣頻率，在較低的氣道壓力下進行通氣的一種特殊通氣方法［4］。高頻率的振蕩通氣能更好的促進氣體彌散，有效改善氧合，提高血氧飽和度，糾正低氧血癥；對肺泡的直接通氣及相對恒定的平均氣道壓，使肺泡氣壓／容量和心功能的抑制明顯降低；通過肺復張，最佳肺容量策略，使潮氣量和肺泡壓明顯低于CMV，同時可在較低的吸入氧濃度維持與CMV相同的氧合水平，從而減輕了氧中毒的危險性。本研究結果顯示，HFOV組治療能更好地提高肺氧合功能，縮短機械通氣時間，進而減少氧療時間及住院時間，因此VAP的發生、形成BPD的可能性降低。VALI是由肺泡過度膨脹、肺泡周期性的張開和閉陷產生的剪切力而致。由于HFOV組采用較低的壓力及較小的潮氣量，相對恒定的平均氣道壓，避免肺泡反復啟閉引起的高剪切力和減少PS的 “擠奶樣”作用，避免呼吸機所致肺損傷。考慮到HFOV的振蕩波是否會引起患兒腦血流波動致出血，本資料結果顯示，HFOV并未增加IVH的發生率。劉志軍等［5］綜合比較HFOV與CMV的安全性及潛在危害，通過數據庫檢索出符合納入分析條件的相關文獻14篇，采用Meta分析方法進行分析，發現兩種通氣方式引起的ROP、PDA、NEC、BPD差異無統計學意義 （P＞0.05）。

綜上所述，采用高頻振蕩通氣治療NRDS能更好地提高肺氧合功能，縮短病程，改善預后，療效顯著，優于CMV，值得在臨床實踐中推廣。

［1］邵肖梅，葉鴻瑁，丘小燦 .實用新生兒學 ［M］.4版 .北京：人民衛生出版社，2011：396-397.

［2］薛辛東，杜立中，孫眉月 .新生兒機械通氣常規 ［J］.中華兒科雜志，2004，42（5）：356-357.

［3］周曉光 .肖昕 .農紹漢新生兒機械通氣治療學 ［M］.北京：人民衛生出版社，2004：85-89.

［4］周偉 .高頻振蕩通氣在新生兒的應用 ［J］.中華圍產醫學雜志，2006，9（2）：135-137.

［5］劉志軍，李思濤，郝虎，等 .高頻振蕩通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征的安全分析 ［J］.臨床兒科雜志，2008，26（3）：191-194.