液基薄層細(xì)胞學(xué)、電子陰道鏡和宮頸環(huán)形電切術(shù)在宮頸上皮內(nèi)瘤變中的臨床應(yīng)用

梅芳

宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤之一，嚴(yán)重危害廣大婦女的健康，宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）是一組與宮頸癌密切相關(guān)的癌前疾病，從CIN發(fā)展為宮頸浸潤癌大約需要經(jīng)過8~10年的時(shí)間，按照宮頸上皮細(xì)胞異型增生的程度及宮頸受累范圍，CIN分為CIN-Ⅰ、CIN-Ⅱ和CIN-Ⅲ級，其中高級別上皮內(nèi)瘤變是CIN向浸潤性宮頸癌的關(guān)鍵階段。宮頸癌是目前婦科腫瘤里最能夠早期診斷、早期發(fā)現(xiàn)且有效治療的疾病，宮頸篩查和檢查治療在宮頸癌的三級預(yù)防具有重要的地位。本文選取2011年本院收治的經(jīng)宮液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查（Thinprep Cytological Test，TCT）與陰道鏡宮頸病理活檢確診的106例宮頸上皮內(nèi)瘤變患者，比較TCT與陰道鏡下宮頸活檢結(jié)果與宮頸環(huán)形電切術(shù)（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）后病理檢查結(jié)果的差異，評價(jià)液基細(xì)胞學(xué)、陰道鏡活檢聯(lián)合LEEP術(shù)診治宮頸上皮內(nèi)瘤變的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年在本院婦產(chǎn)科就診的采用液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）與陰道鏡多點(diǎn)活檢的181例宮頸病變患者，兩種檢查方法同時(shí)診斷為上皮內(nèi)瘤變的106例患者行LEEP術(shù)治療。患者年齡20~72歲，平均（45.66±8.48）歲；已婚169例，未婚12例；患者臨床癥狀：無癥狀者59例（32.60%）、接觸性陰道出血89例（49.17%）、出現(xiàn)白帶增多29例（16.02%）、陰道不規(guī)則出血9例（4.97%）；婦科查體：宮頸光滑患者15例（8.29%）、輕度宮頸糜爛患者56例（30.94%）、中度宮頸糜爛患者65例（35.91%）、重度宮頸糜爛患者45例（24.86%）。

1.2 診斷方法 全部患者經(jīng)液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查（TCT），陰道鏡檢查行宮頸多點(diǎn)活檢并進(jìn)行宮頸管搔刮術(shù)，活檢組織均送組織病理學(xué)檢查。液基細(xì)胞學(xué)的診斷標(biāo)準(zhǔn)釆用TBS（the Besthesda system）分類法：（1）未見上皮病變或惡性病變（NILM，no epithelial lesion and malignant lesion）；（2）意義不明確的非典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASC-US，atypical squamous cells）；（3）意義不明的不典型腺上皮細(xì)胞（AGC，atypical glandular cells，包括宮頸管內(nèi)膜細(xì)胞、腺細(xì)胞、子宮內(nèi)膜細(xì)胞）；（4）不排除高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）的非典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASC-H，atypical squamous cells can’ t exclude high-grade lesion）；（5）低級別鱗狀上皮內(nèi)瘤變（LSIL，low squamous intraepithelial lesion，包括人乳頭瘤病毒感染、輕度的非典型增生及CIN-Ⅰ；（6）高級別鱗狀上皮瘤變（HSIL，high squamous intraepithelial lesion，包括中度及重度非典型增生、原位癌或者CIN-Ⅱ、CIN-Ⅲ）。為了方便統(tǒng)計(jì)，細(xì)胞學(xué)結(jié)果為正常或者炎癥的判定為陰性，查見少量非典型細(xì)胞、ASC-US及以上者為異常。陰道鏡活檢常規(guī)在轉(zhuǎn)化區(qū)的3、6、9、12點(diǎn)鉗取宮頸組織，對于可疑病變的區(qū)域用活檢鉗取含有足夠子宮頸上皮的組織，在取含有潰瘍部位的活檢時(shí)，同時(shí)包括潰瘍部位周圍的異常上皮組織，對于檢查不滿意的患者應(yīng)行頸管搔刮（ECC）搔刮下的組織送病理科檢查。

1.3 治療方法 治療方法根據(jù)患者年齡、病變范圍及生育要求采用LEEP術(shù)及筋膜外子宮全切除術(shù)治療，陰道鏡下活檢病理結(jié)果為CIN-Ⅰ、CIN-Ⅱ和CIN-Ⅲ的患者，103例患者明確診斷為CIN后采用宮頸環(huán)形電切術(shù)；3例CIN-Ⅲ患者LEEP術(shù)后發(fā)現(xiàn)病變范圍較為廣泛、且患者年齡偏大無生育要求，予追加筋膜外子宮全切除術(shù)。手術(shù)于月經(jīng)干凈后3~7 d進(jìn)行，術(shù)前完善白帶常規(guī)、血常規(guī)、凝血功能、心電圖等常規(guī)檢查。LEEP術(shù)治療指征包括CIN-Ⅱ級以上患者者及持續(xù)CIN-Ⅰ級內(nèi)膜搔刮術(shù)陽性（異常細(xì)胞）、陰道鏡檢查行宮頸多點(diǎn)活檢檢查不滿意或不確定以及除外宮頸浸潤癌，CIN-Ⅰ級患者（隨訪2年陽性）以及C1N-Ⅰ級患者隨訪不方便人員（年齡偏大、行動不便）。手術(shù)取膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾，置入窺器暴露宮頸，再用碘伏棉球消毒陰道和子宮頸部，使用利多卡因局部麻醉宮頸手術(shù)部位，LEEP術(shù)操作過程中創(chuàng)面如出現(xiàn)活動性出血采用球形電極凝固止血，并填塞含血凝酶紗布壓迫止血，24 h后取出，LEEP術(shù)后標(biāo)本送病理科檢查，術(shù)后1個(gè)月返院復(fù)診。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包對數(shù)據(jù)處理，液基細(xì)胞與陰道鏡下活檢診斷符合率的比較、陰道鏡活檢與LEEP術(shù)后診斷符合率的比較均 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 液基細(xì)胞檢查與陰道鏡下活檢病理結(jié)果的比較 106例患者經(jīng)TCT和電子陰道鏡檢查同時(shí)診斷為CIN，總體一致率是58.56%（106/181），液基細(xì)胞檢查結(jié)果為炎癥的符合率為61.29% （19/31）；液基細(xì)胞檢查結(jié)果為少量非典型細(xì)胞的符合率為41.67%（5/12）；結(jié)果為ASC-US的符合率為59.65%（34/57）；結(jié)果為AGC的符合率為80.00%（4/5）；結(jié)果為ASC-H的陽性符合率為73.33%（11/15）；結(jié)果為LSIL的陽性符合率為81.25%（26/32）；結(jié)果為HSIL的陽性符合率為89.66%（26/29）。兩種診斷方法的不符合例數(shù)：慢性炎癥12例，TCT結(jié)果為少量非典型細(xì)胞至HSIL不符合例數(shù)共有44例，見表1。

2.2 陰道鏡活檢及LEEP術(shù)后組織病理學(xué)結(jié)果的比較 經(jīng)陰道鏡活檢診斷為宮頸上皮內(nèi)瘤變的106例患者行LEEP術(shù)診療，術(shù)后標(biāo)本病理結(jié)果與陰道鏡活檢結(jié)果比較，陰道鏡下活檢病理結(jié)果為CIN-Ⅰ者49例，LEEP術(shù)后病理結(jié)果為CIN-Ⅰ者29例、CIN-Ⅱ者7例、CIN-Ⅲ者l3例，術(shù)前術(shù)后病理符合率為59.18%（29/49）。LEEP術(shù)前活檢病理結(jié)果為CIN-Ⅱ者29例，術(shù)后病理結(jié)果為CIN-Ⅰ者2例、CIN-Ⅱ者23例、CIN-Ⅲ者3例、宮頸原位癌1例，術(shù)前術(shù)后病理符合率為79.31%（23/29）。LEEP術(shù)前活檢病理結(jié)果為CIN-Ⅲ者28例，術(shù)后病理結(jié)果為CIN-Ⅰ者1例、CIN-Ⅱ者3例、CIN-Ⅲ者23例、宮頸原位癌1例，術(shù)前術(shù)后病理符合率為82.14%（23/28），總體負(fù)荷率70.75%（75/106），見表 2。

表1 液基細(xì)胞與陰道鏡下宮頸活檢病理結(jié)果的比較

表2 陰道鏡活檢與LEEP術(shù)后標(biāo)本病理結(jié)果的比較

3 討論

宮頸癌的發(fā)生是一個(gè)由多因素、多基因共同作用的結(jié)果，人乳頭瘤病毒感染、不良性行為、長期使用口服避孕藥及宮頸慢性疾病都是宮頸癌的高危因素[1]。宮頸癌的發(fā)病存在一個(gè)較長并且可以逆轉(zhuǎn)的癌前病變期，即宮頸上皮內(nèi)瘤樣變，CIN的轉(zhuǎn)歸包括逆轉(zhuǎn)或消退、瘤變穩(wěn)定持續(xù)、發(fā)展成為更高級別的CIN進(jìn)而發(fā)展為宮頸癌，CIN的級別越高，其消退和逆轉(zhuǎn)的機(jī)會越小。從宮頸上皮內(nèi)瘤變演變成宮頸癌以及浸潤性宮頸癌的過程大約需要8~10年。針對宮頸癌的好發(fā)人群、危險(xiǎn)人群的早期預(yù)防、早期診療具有重要的臨床意義和社會意義[2]。

最近30年來，臨床診療過程中CIN的檢測出率得到了很大的提高，對于宮頸病變的細(xì)胞學(xué)檢查、陰道鏡檢查及宮頸活檢病理學(xué)檢查三階梯診斷流程得到了國內(nèi)外婦科專家一致認(rèn)同。液基薄層細(xì)胞學(xué)技術(shù)（TCT）應(yīng)用機(jī)械、氣動與流體力學(xué)方法，選擇性地清除阻礙視線的血液、黏液和炎癥細(xì)胞，制成細(xì)胞分散的薄層樣本，使得形態(tài)異常的異型增生細(xì)胞清晰的顯示出來，有效地提高了臨床對宮頸癌及其癌前病變的檢出率[3-4]。本文結(jié)果中，TCT對ASC-US的診斷符合率為59.65%，AGC的診符合率為80.00%，ASC-H的診斷符合率為73.33%，LSIL的診斷符合率為81.25%，HSIL的陽性符合率為89.66%。從本文的結(jié)果來看，隨著宮頸上皮異型增生嚴(yán)重程度的增加，TCT和病理活檢結(jié)果的一致性逐漸提高，對于HSIL及病變的符合率顯著增加， TCT對高級別上皮內(nèi)瘤變與原位癌有較高的診斷價(jià)值。

陰道鏡主要用于宮頸表淺病變以及臨床無明顯癥狀、體征的早期宮頸癌診斷，電子陰道鏡可將難以觀察的病變結(jié)構(gòu)清晰地顯示，通過使用醋酸試驗(yàn)技術(shù)，使得宮頸病變部位的細(xì)微結(jié)構(gòu)、變異血管與異常轉(zhuǎn)化區(qū)清楚地顯示，并在陰道鏡下準(zhǔn)確的選擇可疑部位做活檢，從而提高了活檢的陽性率和診斷的準(zhǔn)確率[5-7]。電子陰道鏡對檢查過程所見到的可疑部位進(jìn)行動態(tài)攝視頻影及點(diǎn)片，并將視頻與照片刻盤保存，有利于對患者進(jìn)行定期隨訪、對照，系統(tǒng)地了解患者病變的進(jìn)展與和轉(zhuǎn)歸[8-9]。本文結(jié)果中，TCT檢查結(jié)果為炎癥的12例患者陰道鏡檢查診斷為CIN-Ⅰ者8例、CIN-Ⅱ者3例、CIN-Ⅲ者1例。5例TCT檢查結(jié)果為少量非典型細(xì)胞的患者陰道鏡檢查診斷為CIN-Ⅰ者2例、CIN-Ⅱ者1例、CIN-Ⅲ者2例。34例TCT檢查結(jié)果為ASC-US患者行陰道鏡檢查發(fā)現(xiàn)CIN-Ⅰ者20例、CIN-Ⅱ者8例、CIN-Ⅲ者6例。陰道鏡可明顯提高宮頸癌前病變的診斷準(zhǔn)確率。此外，本文中，有2例經(jīng)電子陰道鏡活檢結(jié)果為Ⅱ、Ⅲ級上皮內(nèi)瘤變的患者，LEEP術(shù)后標(biāo)本病理檢查為原位癌，可見陰道鏡檢查也存在著一定得漏診及誤診。

LEEP術(shù)是目前治療宮頸病變的一種常用方法，LEEP術(shù)兼有診斷與治療的作用，術(shù)后并發(fā)癥少[10-12]。陰道鏡檢查活檢過去曾被認(rèn)為是診斷CIN的“金標(biāo)準(zhǔn)”。近年來，LEEP技術(shù)在臨床的廣泛使用，電子陰道鏡檢查的局限性引起了廣大臨床婦科醫(yī)生的重視，對電子陰道鏡檢查的臨床價(jià)值有了新的認(rèn)識[13-14]。從本研究結(jié)果顯示，TCT、陰道鏡下多點(diǎn)活檢與LEEP術(shù)后活檢的病理結(jié)果存在CIN級別判斷的差異與宮頸癌漏診。TCT和陰道鏡下活檢多限于宮頸病變表淺部位，對于宮頸黏膜深部、宮頸腺體是否受累以及受累程度的判斷存在一定的局限性。另外，CIN是一種多中心起源的疾病，以上因素使得此類檢查方法造成對CIN級別判斷與實(shí)際病變的差異，還會造成宮頸癌的漏診機(jī)會[15]。本研究中，LEEP術(shù)與子宮全切除術(shù)后的病理檢查結(jié)果顯示，CINⅡ、Ⅲ級患者分別升高4例、11例。并且發(fā)現(xiàn)2例陰道鏡漏診的宮頸原位癌患者，從術(shù)后病理檢查結(jié)果來看，LEEP術(shù)對TCT、陰道鏡活檢對部分CIN級別判斷過低、早期宮頸癌的誤診具有一定程度的補(bǔ)救作用。臨床開展LEEP術(shù)并不能作為一種診斷宮頸上皮內(nèi)瘤變的基本手段，對于TCT、陰道鏡活檢結(jié)果為CIN-Ⅱ級以上的患者行LEEP治療可發(fā)現(xiàn)高級別上皮內(nèi)瘤變與早期宮頸癌，對宮頸癌的防治起到了積極的作用。

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