基層醫療機構藥品加成政策性虧損的補償測算*

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基層醫療機構藥品加成政策性虧損的補償測算*

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目的分析取消藥品加成后的政策性補償標準，為公立醫療機構補償機制改革提供實證參考依據。方法利用2008-2011年的衛生部全國衛生財務報表中的相關數據，采用價格平移法對公立醫療機構補償費用進行模擬分析。結果縣級醫院的診療費定為20元，城市社區和鄉鎮衛生院的診療費定為10元。結論藥品加成政策性虧損的補償應由政府、醫保、個人三方共同承擔。這樣即不增加患者的負擔，也不使醫療機構利益受損，使基層醫療機構的收支維持平衡。

藥品零差率 公立醫院 補償機制 政策性虧損

2012年4月18日國務院辦公廳印發《深化醫藥衛生體制改革2012年主要工作安排》的通知，將改革公立醫院的補償機制，由財政補助、醫療收費、藥品加成收入三個補償渠道改為財政補助、醫療收費兩個渠道。但是，長期以來政府對公立醫院的投入一直處于較低水平，大部分醫療服務價格又低于成本［1］。取消藥品加成后，如果缺乏相應的補償措施，將會影響基層醫療機構的收支平衡。本文針對“補多少”和“如何補”的問題，對廣西公立醫療機構的補償標準進行了測算。

資料與方法

1.數據來源

研究的數據來自衛生部全國衛生財務報表中全廣西縣級醫院、城市社區、鄉鎮衛生院2008-2011年的財務匯總數據，包括總收入中的藥品收入、藥品支出中的藥品費、門診藥品收入、門急診人次數、住院藥品收入、出院人數等。

2.分析方法及計算公式

藥品加成率＝（藥品收入-藥品費支出）/藥品費支出×100%；門診次均藥品費用＝門診藥品收入/門急診人次數；住院次均藥品費用＝住院藥品收入/出院人數；門診政策性虧損＝門診次均藥品費用×門急診人次數×藥品加成率/（1＋藥品加成率）；住院政策性虧損＝住院次均藥品費用×出院人數×藥品加成率/（1＋藥品加成率）；政策性虧損額 ＝門診政策性虧損＋住院政策性虧損；調整前次均診療費＝（門診掛號收入＋門診診察收入）/門急診人次數；政策性補償額＝（調整后次均診療費-調整前次均診療費）×門急診人次數；虧損比例＝（1-政策性補償額/政策性虧損額）×100%。測算所用的藥品加成率采用2008至2011年這四年的平均水平，而鄉鎮衛生院因從2011年起實施基本藥物制度，藥品加成率陡減，若采用平均水平，不能反映其真實情況。考慮以往大部分衛生院靠藥品加成維持自身運營，所以決定取四年間的最大值，保證了補償的最大范圍。門急診人次數和出院人數以2011年為基數。門診次均藥品費用、住院次均藥品費用、門診掛號收入、門診診察收入取2008至2011年這四年的最大值。

結 果

1.廣西公立醫療機構藥品加成率的變化情況

2008至2011年，縣級醫院加成率變化不大，均穩定在16%左右，而城市社區和鄉鎮衛生院的加成率呈逐年下降趨勢。城市社區由2008年的25.2%減少到2010年的17.6%，降幅達7.6%，2011年又反彈至20.7%；鄉鎮衛生院的藥品加成率4年間一直下降，特別是在2011年實施基本藥物制度后，由18.3%減少到4.8%，降幅為13.5%。見表1。

表1 2008-2011年廣西公立醫療機構的藥品加成率（%）

2.次均藥品費用變化情況

表2 2008-2011年廣西公立醫療機構的門診、住院次均藥品費用（元）

2008至2011年，不論是門診或是住院，縣級醫院的次均藥品費用逐年均有所增加，年均增長率均在10%左右。城市社區和鄉鎮衛生院的次均藥品費用在2008至2010年都是逐年小幅增加。但從2011年開始下降城市社區的門診、住院次均藥品費用降幅分別為27%、32%；鄉鎮衛生院的門診、住院次均藥品費用降幅分別為7%、3%。見表2。

3.收費調整與虧損比例關系測算

圖1 診療費用調整與政策性虧損比例關系

以2009年新醫改起始年的藥品加成率（縣級醫院為16%，城市社區為20%，鄉鎮衛生院為25%）和2011年的診療人次數、次均藥品費用為基數，計算若取消藥品加成，各級機構的虧損比例；然后通過調整門診診療收費標準，以虧損率0%為界，測算應收取的費用額度。由圖1可知，縣級醫院的診療費提高到20元，城市社區和鄉鎮衛生院的診療費提高到10元，才有可能彌補由取消藥品加成造成的虧損。

討論與建議

廣西2011年縣級醫院及社區和衛生院的藥品收入為47.42億元，按2009年各類機構的加成比例加權，藥品加成收入約8.89億元。2011年廣西各級財政對縣級醫院及社區和衛生院的補助金額為36.08億元，藥品加成收入約占財政補助收入的24.63%。其中，影響最大的為縣級醫院（占46.61%），其次為衛生院（占14.82%），城市社區最小（為9.79%）。如何彌補這一政策性虧損，乃是目前急需解決的問題。

1.補償方式

對各級醫療機構的補償方式在整體上可采用價格平移法。即把原來的藥品加成、掛號費和診察費大體平移，轉化為所要測算的診療費［2］。價格平移法的優點一是能使醫院改革前后收入基本達到平衡，使取消藥品加成對醫院收入的影響降至最少。由結果可知，在2008-2011年這四年間，廣西公立醫療機構的藥品加成率大致在15%～25%的范圍。而從2011年起，在基層醫療機構實施基本藥物零差率制度后，鄉鎮衛生院的藥品加成率劇減，可以看出取消藥品加成對基層醫療機構的影響之大。所以為了盡量減少這樣的影響，讓改革平穩過渡，故采用價格平移法。二是在改革的同時，能對醫院的收入結構進行合理調整，以體現廣大醫務人員的合理收入。因為長期以來，能體現醫務人員勞動價值的醫療服務價格均處于較低水平，所以醫院不得不把一部分醫務人員的勞務費從藥費中提取，這也是當初設立藥品加成的原因。由結果也可知，從2011年取消藥品加成后，基層醫療機構的次均藥品費由以往的逐年增加，突然改為減少。說明把醫務人員的勞務費從藥費中剝離后，會使次均藥品費下降一定的幅度。所以為使藥費下降的同時，醫務人員的勞動價值也得到應有的體現，故將藥品加成部分與掛號費、診察費整合成為一項真正體現醫務人員勞動技術的服務項目費用。另外，在本次測算中，采用的是按醫療服務實際工作量的補償方式［3］，即對醫療機構的補助具體到每門急診人次或每出院人次，而不是某一項設備或人頭經費。該方法加大了基本醫療服務的數量和質量對補償額的影響，更能引導醫務人員重視醫療服務數量和質量。

2.補償額度

由圖1可知，縣級醫院的診療費定為20元，城市社區和鄉鎮衛生院的診療費定為10元較合適。這與國辦發布的《關于鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制的意見》中提出的，在基層醫療衛生機構全面實施10元左右的一般診療費相一致［4］。按照2011年廣西城鎮居民人均可支配收入為18854.06元，縣級醫院診療費占其比例為0.11%；農民居民人均純收入為5231.33元，鄉鎮衛生院診療費占其比例為0.19%；相比之下，這一收費水平均低于北京市所實行的診療標準。北京市的診療費占城鎮居民人均可支配收入的0.12%，占農民居民人均純收入的0.27%。根據兩地區的經濟發展水平，廣西測算所得診療費占人均收入的比例均低于北京，說明廣西的收費標準仍屬于合理范圍，在居民的承受范圍內。

3.補償渠道

廣西屬西部欠發達地區，居民收入水平較低，不能把所有的政策性虧損全部由患者承擔。提高的診療費，應由政府、醫保、個人三方共同承擔。在政府不斷提高新農合和城鎮居民醫療保險籌資水平的情況下，政策性虧損的90%以上可以由相應的醫保制度來消化。例如，居民在鄉鎮衛生院就診，診療費按10元收取，其中，個人支付1元，醫保報銷9元。這樣，既不增加患者的負擔，也不使醫療機構利益受損，影響廣大醫務人員的收入和積極性。

1.葛鋒，胡靜，陳芬.公立醫院補償機制改革之政府補償方式探討.醫學與哲學，2012，33（9A）：64-66.

2.趙亮，金昌曉，喬杰.北京市公立醫院試點醫事服務費調查.中國醫院管理，2012，32（11）：1-3.

3.金春林.公立醫療機構補償機制改革的思考.中國衛生資源，2005，8（6）：265-267.

4.李紅梅.10元診療費能否體現基層醫生價值.人民日報，2013-2-22（013）.

（責任編輯：丁海龍）

廣西醫療衛生重點科研課題資助（重2011133）

1.廣西醫科大學（530021）

2.廣西財政廳

3.廣西衛生廳

4.右江民族醫學院

5.廣西中醫藥大學

△通信作者：黃高明E-mail：gxnnhgm66＠163.com