假性甲狀旁腺功能減退癥長期誤診為癲癇1例

高麗姝，呂莎莎，劉寬芝

假性甲狀旁腺功能減退癥長期誤診為癲癇1例

高麗姝，呂莎莎，劉寬芝

假性甲狀旁腺功能減退癥；癲癇；Albright遺傳性骨營養不良癥

患者，女，28歲。因發作性抽搐伴意識喪失15年，加重15 d入院。患者于15年前出現四肢抽搐伴意識喪失，無嘔吐及大小便失禁，當地醫院診斷為癲癇，堅持服用抗癲癇藥物，每年數次癲癇樣發作。15 d前無明顯誘因出現雙手麻木，四肢抽搐持續數小時，當地醫院診斷為低鈣血癥，予補鈣及維生素D治療，抽搐緩解，但仍有雙手麻木。近日再次出現意識喪失，發作時雙眼凝視，肢體抽搐，雙手呈“助產士手”。家族中無類似病史。為進一步診治收入我院內分泌科。查體：T 37℃，P 87次/min，R 22次/min，BP 100/60 mm Hg。意識清，語言流利，智力低下。頭顱無畸形，圓臉，頸短，Chvostek征(+)，Trousseau征(+-)。實驗室檢查：血鉀3.04 mmol/L，血鈣1.4 mmol/L，血磷1.65 mmol/L；尿鈣1.25 mmol/L，尿磷6.77 mmol/L；肌酸激酶4 579 U/L，乳酸脫氫酶335 U/L，羥丁酸脫氫酶311 U/L；PTH 351.8 pg/ml，血、尿、便常規及甲狀腺功能未見異常。頸部超聲示：甲狀腺左、右葉下極下方低回聲結節，考慮淋巴結待除外。頭顱CT檢查：平掃示可疑松果體區結構紊亂。心電圖、頭顱側位、雙手正位、胸腰椎正側位X線片、雙腎超聲、甲狀旁腺雙時相顯像均未見異常。根據病史、臨床資料和輔助檢查結果，診斷為假性甲狀旁腺功能減退癥(PHP)、癲癇？予富鈣飲食，碳酸鈣D3片600 mg，骨化三醇膠丸0.25 μg，氯化鉀緩釋片1.0 g，均每天2次，抗癲癇藥物劑量減半。患者住院期間雙手麻木癥狀好轉，未出現肢體抽搐，8 d后病情好轉出院。出院后繼續應用口服藥物，隨訪3個月病情穩定。

討論PHP屬遺傳病，有家族性或散發型，平均發病年齡8～9歲[1]。根據發病機制可分為Ia、Ib、Ic與II型。由于條件所限，本例未進一步行外源性PTH試驗及Gs基因檢測，故未能明確分型。PHP由于受累器官不同，臨床表現多種多樣，共同特點有：低血鈣癥狀如手足搐搦、癲癇等，Chvostek征(+)，Trousseau征(+)；多數患者有特殊的身體畸形如身材矮胖、圓臉、短頸、掌骨與指(趾)骨短而粗、皮下鈣化及智力發育遲緩，稱為Albright遺傳性骨營養不良癥(AHO)；有甲狀旁腺功能減退的生化改變，但血PTH水平升高；腦內多發對稱鈣化，頭顱CT可有基底節區倒“八”字征和“火星樣”鈣化。亦有報道稱患者表現為心源性暈厥、室性心律不齊及脊髓壓迫癥[2，3]。

本例誤診為癲癇15年，每年均有數次癲癇樣發作及部分AHO表現。患者的實驗室檢查除低血鈣、高血磷、高PTH外，還存在肌酸激酶及乳酸脫氫酶升高，考慮可能與手足抽搐有關[2，4]，另一種推測可能與低鈣血癥引起肌纖維膜的功能改變相關，導致肌酸激酶和肌紅蛋白的釋放。患者就診于我院后，考慮其發病年齡為13歲，長期服用抗癲癇藥物但每年仍有發作，發作時手足呈典型“助產士手”，且觀察到患者有部分AHO體型及智力障礙，完善相關檢查后考慮為PHP，且予補鈣等治療后癥狀緩解，確診為PHP。

PHP為基因缺陷病，目前不能根治，需終生治療[5]。急性期發作應立即靜脈推注葡萄糖酸鈣，防止喉頭痙攣導致窒息。在相同的血鈣水平下，PHP患者尿鈣排量比甲狀旁腺減退癥患者低，需防止高鈣血癥導致泌尿系結石，使血鈣維持在正常低限水平，以2.0～2.2 mmol/L為宜[6]。盡量少食高磷食物，如血磷升高，可加用磷酸二酯酶抑制劑或二丁酰cAMP，增加尿磷排出量[7]。PHP患者治療的另一個目標是使血PTH下降[3]，因為血中PTH升高通常是PTH抵抗的最敏感指標，故應將PTH控制在正常水平，以避免出現骨轉換增加，形成骨量減少或骨質疏松。治療應個體化，通過劑量漸增及多次查血鈣磷驗證，建議開始治療的前2～3個月每周1次，此后每3～6個月1次[8]。基因治療已臨床試驗于很多疾病，但應用于PHP仍面臨困難，如要讓外源性基因達到足夠數量的靶細胞且不產生毒性作用，細胞天然設置屏障阻止基因間整合，以及基因在體內不能持續表達和表達水平不高等。

總之，PHP患者臨床表現不一，誤診率極高，對表現為癲癇、低鈣抽搐及規范抗癲癇藥物治療效果不佳者，需考慮PHP可能，盡早發現和治療，可防止出現不可逆的病理損害，延緩病程進展。

1 廖二元,超楚生.內分泌學[M].北京:人民衛生出版社,2001:719-720.

2 Iskay S,Akdemir I,Yilmaz K.Pseudohypoparathyroidism presenting with ventricular arrhythmia: a case report[J].J Clin Res Pediatr Endocrinol,2012,4(1):42-44.

3 Li P,Huang L,Zhao Z,et al.Spinal-cord compression related to pseudohypoparathyroidism[J].J Clin Neurosci,2011,18(1):143-145.

4 李發貴,丁元美,韓紅梅,等.以癲癇為臨床表現的假性甲狀旁腺功能減退癥1例[J].中國現代醫藥雜志,2009,11(4):115-116.

5 劉新民.內分泌疾病鑒別診斷與治療學[M].北京:人民軍醫出版社,2009:169-170.

6 蘇凈,何國林,常高峰.假性甲狀旁腺功能減退致顱內鈣化一例報道[J].中華神經醫學雜志,2006,5(4):425-425.

7 陳燕燕,袁鷹.假性甲狀旁腺功能減退3例報告并文獻復習[J].青島大學醫學院學報,2014,50(1):80-81.

8 張婷婷，母義明，呂朝暉，等.假性甲狀旁腺功能減退癥的臨床研究[J].軍醫進修學院學報,2009,30(5):643-645.

誤診誤治分析

050001 石家莊，河北醫科大學第三醫院內分泌一科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.11.031

2014-06-21)