假性甲狀旁腺功能減退癥長(zhǎng)期誤診為癲癇1例

高麗姝，呂莎莎，劉寬芝

假性甲狀旁腺功能減退癥長(zhǎng)期誤診為癲癇1例

高麗姝，呂莎莎，劉寬芝

假性甲狀旁腺功能減退癥；癲癇；Albright遺傳性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥

患者，女，28歲。因發(fā)作性抽搐伴意識(shí)喪失15年，加重15 d入院。患者于15年前出現(xiàn)四肢抽搐伴意識(shí)喪失，無(wú)嘔吐及大小便失禁，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為癲癇，堅(jiān)持服用抗癲癇藥物，每年數(shù)次癲癇樣發(fā)作。15 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙手麻木，四肢抽搐持續(xù)數(shù)小時(shí)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為低鈣血癥，予補(bǔ)鈣及維生素D治療，抽搐緩解，但仍有雙手麻木。近日再次出現(xiàn)意識(shí)喪失，發(fā)作時(shí)雙眼凝視，肢體抽搐，雙手呈“助產(chǎn)士手”。家族中無(wú)類(lèi)似病史。為進(jìn)一步診治收入我院內(nèi)分泌科。查體：T 37℃，P 87次/min，R 22次/min，BP 100/60 mm Hg。意識(shí)清，語(yǔ)言流利，智力低下。頭顱無(wú)畸形，圓臉，頸短，Chvostek征(+)，Trousseau征(+-)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血鉀3.04 mmol/L，血鈣1.4 mmol/L，血磷1.65 mmol/L；尿鈣1.25 mmol/L，尿磷6.77 mmol/L；肌酸激酶4 579 U/L，乳酸脫氫酶335 U/L，羥丁酸脫氫酶311 U/L；PTH 351.8 pg/ml，血、尿、便常規(guī)及甲狀腺功能未見(jiàn)異常。頸部超聲示：甲狀腺左、右葉下極下方低回聲結(jié)節(jié)，考慮淋巴結(jié)待除外。頭顱CT檢查：平掃示可疑松果體區(qū)結(jié)構(gòu)紊亂。心電圖、頭顱側(cè)位、雙手正位、胸腰椎正側(cè)位X線(xiàn)片、雙腎超聲、甲狀旁腺雙時(shí)相顯像均未見(jiàn)異常。根據(jù)病史、臨床資料和輔助檢查結(jié)果，診斷為假性甲狀旁腺功能減退癥(PHP)、癲癇？予富鈣飲食，碳酸鈣D3片600 mg，骨化三醇膠丸0.25 μg，氯化鉀緩釋片1.0 g，均每天2次，抗癲癇藥物劑量減半。患者住院期間雙手麻木癥狀好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)肢體抽搐，8 d后病情好轉(zhuǎn)出院。出院后繼續(xù)應(yīng)用口服藥物，隨訪(fǎng)3個(gè)月病情穩(wěn)定。

討論P(yáng)HP屬遺傳病，有家族性或散發(fā)型，平均發(fā)病年齡8～9歲[1]。根據(jù)發(fā)病機(jī)制可分為Ia、Ib、Ic與II型。由于條件所限，本例未進(jìn)一步行外源性PTH試驗(yàn)及Gs基因檢測(cè)，故未能明確分型。PHP由于受累器官不同，臨床表現(xiàn)多種多樣，共同特點(diǎn)有：低血鈣癥狀如手足搐搦、癲癇等，Chvostek征(+)，Trousseau征(+)；多數(shù)患者有特殊的身體畸形如身材矮胖、圓臉、短頸、掌骨與指(趾)骨短而粗、皮下鈣化及智力發(fā)育遲緩，稱(chēng)為Albright遺傳性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥(AHO)；有甲狀旁腺功能減退的生化改變，但血PTH水平升高；腦內(nèi)多發(fā)對(duì)稱(chēng)鈣化，頭顱CT可有基底節(jié)區(qū)倒“八”字征和“火星樣”鈣化。亦有報(bào)道稱(chēng)患者表現(xiàn)為心源性暈厥、室性心律不齊及脊髓壓迫癥[2，3]。

本例誤診為癲癇15年，每年均有數(shù)次癲癇樣發(fā)作及部分AHO表現(xiàn)。患者的實(shí)驗(yàn)室檢查除低血鈣、高血磷、高PTH外，還存在肌酸激酶及乳酸脫氫酶升高，考慮可能與手足抽搐有關(guān)[2，4]，另一種推測(cè)可能與低鈣血癥引起肌纖維膜的功能改變相關(guān)，導(dǎo)致肌酸激酶和肌紅蛋白的釋放?；颊呔驮\于我院后，考慮其發(fā)病年齡為13歲，長(zhǎng)期服用抗癲癇藥物但每年仍有發(fā)作，發(fā)作時(shí)手足呈典型“助產(chǎn)士手”，且觀(guān)察到患者有部分AHO體型及智力障礙，完善相關(guān)檢查后考慮為PHP，且予補(bǔ)鈣等治療后癥狀緩解，確診為PHP。

PHP為基因缺陷病，目前不能根治，需終生治療[5]。急性期發(fā)作應(yīng)立即靜脈推注葡萄糖酸鈣，防止喉頭痙攣導(dǎo)致窒息。在相同的血鈣水平下，PHP患者尿鈣排量比甲狀旁腺減退癥患者低，需防止高鈣血癥導(dǎo)致泌尿系結(jié)石，使血鈣維持在正常低限水平，以2.0～2.2 mmol/L為宜[6]。盡量少食高磷食物，如血磷升高，可加用磷酸二酯酶抑制劑或二丁酰cAMP，增加尿磷排出量[7]。PHP患者治療的另一個(gè)目標(biāo)是使血PTH下降[3]，因?yàn)檠蠵TH升高通常是PTH抵抗的最敏感指標(biāo)，故應(yīng)將PTH控制在正常水平，以避免出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)換增加，形成骨量減少或骨質(zhì)疏松。治療應(yīng)個(gè)體化，通過(guò)劑量漸增及多次查血鈣磷驗(yàn)證，建議開(kāi)始治療的前2～3個(gè)月每周1次，此后每3～6個(gè)月1次[8]?；蛑委熞雅R床試驗(yàn)于很多疾病，但應(yīng)用于PHP仍面臨困難，如要讓外源性基因達(dá)到足夠數(shù)量的靶細(xì)胞且不產(chǎn)生毒性作用，細(xì)胞天然設(shè)置屏障阻止基因間整合，以及基因在體內(nèi)不能持續(xù)表達(dá)和表達(dá)水平不高等。

總之，PHP患者臨床表現(xiàn)不一，誤診率極高，對(duì)表現(xiàn)為癲癇、低鈣抽搐及規(guī)范抗癲癇藥物治療效果不佳者，需考慮PHP可能，盡早發(fā)現(xiàn)和治療，可防止出現(xiàn)不可逆的病理?yè)p害，延緩病程進(jìn)展。

1 廖二元,超楚生.內(nèi)分泌學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:719-720.

2 Iskay S,Akdemir I,Yilmaz K.Pseudohypoparathyroidism presenting with ventricular arrhythmia: a case report[J].J Clin Res Pediatr Endocrinol,2012,4(1):42-44.

3 Li P,Huang L,Zhao Z,et al.Spinal-cord compression related to pseudohypoparathyroidism[J].J Clin Neurosci,2011,18(1):143-145.

4 李發(fā)貴,丁元美,韓紅梅,等.以癲癇為臨床表現(xiàn)的假性甲狀旁腺功能減退癥1例[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2009,11(4):115-116.

5 劉新民.內(nèi)分泌疾病鑒別診斷與治療學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:169-170.

6 蘇凈,何國(guó)林,常高峰.假性甲狀旁腺功能減退致顱內(nèi)鈣化一例報(bào)道[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2006,5(4):425-425.

7 陳燕燕,袁鷹.假性甲狀旁腺功能減退3例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014,50(1):80-81.

8 張婷婷，母義明，呂朝暉，等.假性甲狀旁腺功能減退癥的臨床研究[J].軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào),2009,30(5):643-645.

誤診誤治分析

050001 石家莊，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院內(nèi)分泌一科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.11.031

2014-06-21)