李紅霞，黃志芳，李新倫，倫立德

罕少見病例

以長期發熱為主要表現的嗜鉻細胞瘤1例并文獻復習

李紅霞，黃志芳，李新倫，倫立德

發熱；嗜鉻細胞瘤

1 董國良,梁瑞廉.嗜鉻細胞瘤伴發熱二例[J].上海醫學,1997,20(4):203.

2 楊曉峰,米振國.發熱型嗜鉻細胞瘤一例報告[J].中華泌尿外科雜志,2001,22(4):225.

3 王振林,王笑芳,王新生,等.腎上腺嗜鉻細胞瘤表現發熱或腹瀉二例報告[J].中華泌尿外科雜志,2003,24(11):776.

4 李平,朱大龍,沈山梅,等.持續高熱伴嚴重肝功能損害的雙側嗜鉻細胞瘤一例報告[J].中華內分泌代謝雜志,2004,20(5):419.

5 Yarman S,Soyluk O,Altunoglu E,et al.Interleukin-6-producing pheochromocytoma presenting with fever of unknown origin[J].Clinics,2011,66(10):1843-1845.

6 Takagi M,Egawa T,Motomura T,et al.Interleukin-6 secreting phaeochromocytoma associated with clinical markers of inflammation[J].Clin Endocrinol (Oxf),1997,46(4):507-509.

7 Shimizu C1,Kubo M,Takano K,et al.Interleukin-6(IL-6)producing phaeochromocytoma:direct IL-6 suppression by non-steroidal anti-inflammatory drugs[J].Clin Endocrinol (Oxf),2001,54(3):405-410.

8 Kang JM,Lee WJ,Kim WB,et al.Systemic inflammatory syndrome and hepatic inflammatory cell infiltration caused by an interleukin-6 producing pheochromocytoma[J].Endocr J,2005,52(2):193-198.

9 Suzuki Ki,Miyashita A, Inoue Y,et al.Interleukin-6-producing pheochromocytoma[J].Acta Haematol,1991,85(4):217-219.

10 Ashida K,Nagaishi R,Akehi Y,et al.Acute inflammatory syndrome and intrahepatic cholestasis caused by an interleukin-6-producing pheochromocytoma with pregnancy[J].Endocr J,2010,57(2):S587.

11 Fukumoto S,Matsumoto T,Harada S,et al.Pheochromocytoma with pyrexia and marked inflammatory signs:a paraneoplastic syndrome with possible relation to interleukin-6 production[J].J Clin Endocrinol Metab,1991,73(4):877-881.

誤診誤治分析

100142 北京，空軍總醫院風濕腎病科

倫立德，E-mail:15611161117@163.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.11.030

2014-08-19)

患者，女，51歲。因間斷發熱2年，加重4個月于2012年6月6日入院。患者于2010年6月無誘因出現發熱，體溫最高39℃，不伴咳嗽、咯痰、尿頻、尿急、腹痛、腹瀉等，無頭痛、心慌、胸悶，無向心性肥胖及毛發分布異常，發熱持續無好轉，遂在北京協和醫院感染內科住院，給予抗感染治療無效。血糖升高，診斷“糖尿病”，給予口服二甲雙胍治療；血常規提示缺鐵性貧血；腹部CT檢查發現右側腎上腺占位，穿刺活檢病理結果考慮嗜鉻細胞瘤，住院2個月一直發熱，未明確診斷出院。出院后發熱逐漸好轉，無明顯自覺不適，一直服用二甲雙胍降血糖治療。但4個月前無明顯誘因再次出現發熱，最高體溫在39℃以上，與2年前相似，于當地醫院行腎上腺CT及超聲檢查提示右側腎上腺腫物，大小約3.8 cm×5.0 cm，予以抗感染治療無好轉就診我院，門診考慮“風濕性疾病”收入我科。入院查體：血壓112/76 mm Hg，貧血貌，心肺腹無異常。實驗室檢查：血紅蛋白(Hb)86 g/L，紅細胞平均體積(MCV)71.6 fl(參考值80～100 fl)，紅細胞平均血紅蛋白含量22.0 pg(參考值26～33 pg)，血小板515×109/L，白細胞正常，提示低色素小細胞性貧血。血生化：血糖6.7 mmol/L，鐵蛋白458～1 510 μg/L，血清鐵6.2 μmol/L，鐵飽和度16.0%，提示鐵蛋白升高，但鐵利用異常。糖化血紅蛋白百分比(HAb1c)升高，為7.7%。C-反應蛋白(CRP)波動在156～216 mg/L(參考值0～8 mg/L)，紅細胞沉降率105 mm/h，均明顯升高。去甲腎上腺素(NE)40 590 pmol/L(參考值615～3 240 pmol/L)，腎上腺素及多巴胺正常；尿液高香草酸(HVA)及香草杏仁酸(VMA)正常。自身抗體及腫瘤標志物等其他化驗均正常。骨髓象：感染性骨髓象，增生性貧血。腹部超聲：右側腎上腺占位性病變(3.9 cm×5.0 cm)。腹部CT：右側腎上腺嗜鉻細胞瘤(5.1 cm×5.2 cm)，增強掃描腫塊不均勻明顯強化。入院后監測血壓波動在110～170/70～100 mm Hg，輕中度升高，但無明顯發作性高血壓癥狀；服用培哚普利4 mg/d，血壓波動在110～130/70～90 mm Hg。餐前血糖波動在9.7～21.0 mmol/L，餐后血糖波動在11.6～24.7 mmol/L，均明顯升高，應用門冬胰島素控制血糖，血糖控制尚可。患者存在高血壓及高血糖，右側腎上腺明確發現占位性病變，最終考慮患者發熱、高血壓、糖尿病均可能與腎上腺占位有關，且我院CT及協和醫院腫物穿刺病理均提示嗜鉻細胞瘤，血NE明顯升高。遂行氨碘卞胍檢查：靜脈注射131I-MIBG后24、48 h全身顯像(前后位)，提示右側腎上腺區異常131I-MIBG高攝取灶，考慮嗜鉻細胞瘤。轉泌尿外科手術治療，病理示：(右)腎上腺嗜鉻細胞瘤；免疫組化染色顯示：CgA(++)，Syn(+++)，S-100(-)，Vimentin(灶+)，CK(-)，Inhibin(-)，MelanA(-)。手術后患者發熱好轉，血壓、血糖逐漸恢復正常，貧血糾正，炎性指標恢復正常。隨訪2年病情穩定。

討論以長期發熱為主要表現的嗜鉻細胞瘤較罕見，且缺乏認識，本患者缺乏嗜鉻細胞瘤典型臨床表現，長期間斷高熱，慢性炎性反應狀態，長期缺鐵性貧血，紅細胞沉降率、CRP、血小板及血清鐵蛋白等炎性指標明顯升高，對嗜鉻細胞瘤導致炎性指標升高缺乏認識，常常誤以為感染。以發熱為主要表現的嗜鉻細胞瘤國內有個別病案報道[1～4]，楊曉峰等[2]報道該院10年中收治嗜鉻細胞瘤30 例，僅有1 例表現為發熱。這些患者在切除腫瘤后，體溫均恢復正常，但對發熱的產生機制未進一步研究。國外以發熱為主要表現的嗜鉻細胞瘤也主要是個案報道，其對發熱的機制做了進一步研究，大部分文獻研究顯示白介素6(IL-6)在其發熱及炎性反應等臨床表現中起很重要作用[5～11]。Yarman等[5]報道1例發熱的嗜鉻細胞瘤患者，血IL-6水平明顯升高，腫瘤切除后病理證實為嗜鉻細胞瘤，切除腫瘤后臨床癥狀好轉后，IL-6及炎性指標恢復正常。從中可以看出嗜鉻細胞瘤所分泌的IL-6在其臨床表現中起了很重要作用。本患者除血糖升高外，其余臨床表現與此患者相似。Takagi等[6]報道1例嗜鉻細胞瘤患者，炎性指標及血清IL-6水平明顯升高，但未檢測到IL-1α和 IL-1β；腫瘤免疫組化顯示IL-6陽性，切除的腫瘤細胞培養可見大量IL-6產生。可見在以發熱為主要表現的嗜鉻細胞瘤患者中可能起很重要的作用。因此，對不明原因長期發熱的患者，需要除外嗜鉻細胞瘤可能。