結合JCI標準加強病區藥品規范化管理的效果研究

張明雄，丁 蕾，鄒 順（1.昆明醫科大學第二附屬醫院藥劑科，昆明 650101；.昆明醫科大學藥學院，昆明 650101）

病區藥品管理主要是指各住院病區對本病區藥品日常的領用、儲存、養護、使用等的管理，這些管理行為會直接影響到本科室病區藥品質量，進而影響患者的用藥安全，一旦出錯，有可能導致嚴重后果。因此，加強病區藥品規范化管理成為藥師管理職能中的重要內容。我院為三級甲等醫院，共有39個臨床科室需儲備藥品，2012年4月我院結合《美國醫療機構評審國際聯合委員會醫院評審標準》（以下簡稱JCI標準）[1]，重點加強了對各科室病區儲備藥品的規范化管理，取得了較好效果，現介紹如下。

1 JCI標準中關于病區藥品管理的原則

JCI標準是衡量醫院醫療質量管理水平、保障患者安全的良好工具[2]。為符合評審機構的國情，JCI標準中絕大部分只是提供了行動的框架和方向，并未規定必須達到的具體質量標準[3]。

JCI標準中關于病區藥品管理的原則包括：（1）藥品的貯存條件應能保證藥品的穩定性。（2）應根據適用法律法規對管制藥品進行嚴格登記。（3）藥品和用于配制藥品的化學品應準確標明其成分、失效日期和注意事項。（4）除非臨床需要，濃縮電解質溶液不得貯存于病房；如貯存于病房，則應采取適當的預防措施，以免疏忽而誤用。（5）應根據醫院規章制度對所有藥品貯存區（間）定期進行檢查，以確保藥品存放正確。（6）醫療機構的規章制度應明確規定如何識別和存放患者自帶藥品。

2 病區藥品管理存在的問題

2012年4月，醫院啟動病區藥品規范化管理，藥師根據藥劑科結合JCI標準自行設計的檢查表，從藥品儲存環境、麻醉及精神藥品管理、高危藥品及相似藥品管理、急救藥品管理4個方面共18個指標進行檢查，發現主要存在以下幾方面問題。

2.1 組織管理不健全

病區藥品管理通常由護士長負責、主班護士兼職管理，無專門的藥品質量安全管理員；而護士長一般比較重視搶救藥品器械的管理，對藥品的質量安全重視不夠，對其造成的不良后果及影響缺乏預見性，亦使護理人員對備用藥品保管的重要性認識不足。各班的藥品清點交接檢查流于形式，藥品的請領補充、統計管理等工作由護理人員輪班執行，出現問題時責任不清，導致發生“人人都管卻人人都不管”的現象。

2.2 藥品未按規定條件儲存保管

護理人員缺乏藥品管理知識，領回的藥品只是按習慣放置，需冷藏的藥品未入冰箱。大部分科室冰箱和藥品儲存區未配備溫濕度計，也未記錄溫濕度，溫濕度未處在規定的范圍內；口服藥未按說明書要求進行密閉保存，常放置于一次性口服藥袋中。上述現象均易造成藥品失效、浪費或不良反應發生。

2.3 麻醉、精神藥品管理有隱患

大多數科室備用麻醉、精神藥品但無專用保險柜，通常采取抽屜加鎖方式儲存，全院僅麻醉科備有專用保險柜，但未固定；未進行雙人雙鎖管理；麻醉、精神藥品基數管理混亂；批號記錄時有錯誤或漏填，批號無法追蹤到患者；備用的麻醉、精神藥品未到藥劑科備案，無空安瓿、廢貼回收設施。

2.4 高危藥品及相似藥品管理不規范

護理人員對高危藥品概念不清，造成對其危害的嚴重性認識不足，且醫院無相應的管理制度和操作規范，高危藥品與其他藥品或物品混放，無專柜存放，無醒目標記，存在用藥安全隱患；相似藥品無警示標識，擺放位置接近，容易混淆；高危藥品備用未到藥劑科備案。

2.5 急救藥品管理不規范

各科室急救藥品備用品種數量不統一，無備用藥品清單，近效期標識不統一，基數管理混亂，急救車及內部藥品擺放位置不統一，搶救患者使用時存在安全隱患。

2.6 形成“科室小藥房”

病區常將各種原因導致的節余藥品放置于儲物柜最低層或儲藏室，形成“科室小藥房”。這些藥品不僅儲存條件不符合要求，且藥品混放，給臨床用藥造成嚴重的安全隱患；亦可造成藥品的嚴重積壓和浪費，還會引起因管理不善造成的患者誤用藥現象發生。

3 管理措施

3.1 建立健全病區藥品管理的組織架構及制度

結合JCI標準推進質量改進，藥劑科與護理部進行有效溝通和積極合作。具體針對病區藥品管理，通過醫院藥事管理與藥物治療學委員會下發了《高危藥品管理規定》《看似與聽似藥品管理規定》《特殊藥品管理規定》《病區小藥柜、急救藥品備用管理規定》，完善檢查制度及檢查標準，規范檢查方法及流程。在藥劑科主任的領導下，成立病區藥品管理組織，中心藥房每位藥師負責2～3個科室的病區藥品管理指導檢查，藥劑科主任每月抽取部分科室檢查督導，同時在各科室病區設立藥品質量安全管理員。每月藥劑科藥師到臨床科室進行病區藥品管理指導檢查，將發現的問題與藥品質量安全管理員溝通，提出解決措施并實施，填寫臨床科室病區藥品管理檢查表及整改反饋單，并要求臨床科室在規定時間內將整改情況反饋至中心藥房。中心藥房將每月檢查情況進行匯總，并定期在醫院《藥訊》上發布。藥師參與病區藥品管理檢查和指導，對護理人員藥品管理也起到了直接指導作用；藥師還針對存在的問題，舉辦了多場針對藥品質量安全管理員的培訓，要求各病區藥品質量安全管理員對全科護理人員進行二次培訓，并交回二次培訓記錄。

3.2 加強病區藥品規范化管理的措施

3.2.1 規范病區藥品儲存環境的措施。結合JCI標準及《中國藥典》規定，藥劑科藥師要求病區藥品進行分類管理及儲存。按麻醉藥品及精神藥品、急救藥品、高危藥品進行分類，將注射劑與口服藥、外用藥，不同批號、不同效期、不同規格的藥品，看似與聽似藥品按規定規范擺放，設置警示標識；病區按照要求設置室內與冰箱溫濕度計，使用全院統一的溫濕度記錄表進行記錄，以確保藥品儲存條件達到規定要求，記錄完的溫濕度記錄表及時歸檔，藥劑科每月進行檢查并督促整改。

3.2.2 規范麻醉、精神藥品管理的措施。對全部科室配備麻醉、精神藥品保險柜，并進行固定；同時統一制作了規范的“麻醉藥品”“精神藥品”的標識，并要求嚴格執行“五專”管理，按備用藥品清單嚴格進行基數管理。藥劑科設計印刷了從藥庫到調劑室再到病區的各個環節專用的特殊藥品管理登記冊，按批號進行記錄，以實現批號可追蹤至患者；為病區準備了空安瓿、廢貼的回收設施，要求回收并記錄使用后的麻醉、精神藥品的空安瓿及廢貼，于下次取藥時交回藥房。

3.2.3 規范高危藥品、相似藥品管理的措施。藥劑科統一制作了全院統一的高危藥品、相似藥品警示標識，并要求各病區對高危藥品采取獨立存放，不與其他藥品或物品混放，粘貼統一警示標識，以確保用藥安全。中心藥房調劑高危藥品時實行雙人復核后用專用藥袋發放，對病區進行警示。病區確定其備用基數并到藥劑科備案后進行基數管理，使用藥劑科和護理部聯合制作的病區高危藥品使用管理登記本，每班均應記錄使用和補入藥量，使用者和復核者進行雙簽字。藥劑科定期對高危藥品目錄及看似、聽似藥品目錄進行評估和更新，并將看似、聽似藥品的外觀及藥品名制作成卡片，粘貼于調劑室和病區內，提醒藥師和護士在調劑和使用藥品時注意辨認，并且不定期在醫院《藥訊》上發布相似藥品警示信息。

3.2.4 規范急救藥品管理的措施。藥劑科聯合護理部要求急救車內急救藥品采取按備用藥品清單實行定數、定位管理，每月檢查并記錄，使用后及時領取補充，保證品種齊全、無混裝、不過期。急救藥品基數除備有按衛生廳相關要求必備的藥品外，各專科根據使用急救藥品情況，制訂本科室具體的品種和基數，報藥劑科備案后備用。

3.2.5 規范普通藥品管理的措施。藥劑科根據醫院《病區小藥柜、急救藥品備用管理規定》，要求各科室病區及時清理備用藥品。臨床科室根據收治病種和工作需要，可按規定備用一定數量的麻醉、精神藥品，高危藥品，急救藥品，其他的普通藥品一律不得儲備，需要時到中心藥房領取。臨床科室清理的普通藥品填寫申請報廢單后交藥劑科統一作報廢處理。

3.2.6 規范病區藥品使用的措施。藥劑科聯合護理部制訂了統一的病區備用藥品使用登記表，病區確定其備用基數后進行基數管理，每班記錄使用和補入藥量，使用者和復核者進行雙簽字。藥品使用過程中，患者如發生疑似藥品不良反應或不良事件，醫師或護理人員按照醫院藥事管理與藥物治療學委員會下發的《臨床科室藥品不良反應/事件上報流程》，報告藥劑科，藥劑科匯總整理后，統一上報省藥品不良反應監測中心。針對執行情況，藥劑科臨床藥學室每月定期到病案室抽取一定數量的病歷，查看病程記錄中記載的藥品不良反應是否已經報告，如發生漏報，則會在每月的《藥訊》中通報批評；年終由藥劑科統計各臨床科室藥品不良反應上報數量，醫院按例統一獎勵到科室，由科室統一分配，進行鼓勵。

4 應用效果

4.1 檢查方法

抽取2012年4月啟動病區藥品規范化管理時以及之后2013年3月我院39個科室病區藥品管理檢查表共78份，各檢查指標經檢查如結果符合相關規定，則判定為合格，否則視為不合格。將2012年4月與2013年3月檢查的結果進行數據整理，檢查指標科室合格率以百分率計，采用SPSS11.5軟件對各檢查項目指標進行科室合格率卡方檢驗，分析病區藥品規范化管理前、后各項檢查指標的變化。

4.2 判斷標準

4.2.1 病區藥品儲存環境指標判斷標準。分類儲存，要求病區做到按麻醉及精神藥品、高危藥品、急救藥品分大類，再按注射劑、口服藥、外用藥分類按儲存條件正確存放；急救車內的藥品按照藥劑科和護理部規定定位存放，符合要求則分類儲存合格，否則為不合格。按儲存條件儲存，要求病區做到按藥品說明書規定的儲存條件分類別儲存，溫度適宜，要求避光、禁止倒置的藥品須按要求存放，符合要求為合格，否則為不合格。溫濕度計設置，要求室內溫濕度計設置于藥品柜第2層中部，冰箱溫濕度計設置于冷藏區第2層中部，符合規定為合格，否則為不合格。溫濕度記錄，要求病區按每日2次在規定時段內（上午9：00－11：00，下午3：00－5：00）記錄室內及冰箱的溫度、濕度，并使用全院統一的溫濕度記錄表，記錄清楚、規范，符合要求為合格，否則為不合格。溫濕度達標，要求病區藥品柜內溫度不超過20 ℃，冰箱冷藏室溫度為2～8 ℃，濕度為45%～75%，如有超標，應有處理措施及處理后溫濕度記錄，符合要求為合格，否則為不合格。

4.2.2 急救藥品管理指標判斷標準。急救藥品的備用藥品清單，要求臨床科室填寫全院統一的急救藥品備用申請表，一式兩份，經備用科室主任、護士長、藥劑科主任、藥房組長簽字同意，加蓋備用科室和藥劑科公章后，一份備用科室留存，一份留中心藥房備案，符合要求為合格，否則為不合格。基數管理，要求病區使用急救藥品后，當日領回補齊，如暫未領回，則領藥單數量加實物數量應等于基數，符合要求為合格，否則為不合格。效期管理，要求病區不得存有有效期小于3個月的藥品，藥品有效期在3～6個月時，應按醫院病區藥品更換/報損流程到中心藥房更換遠效期藥品，藥品應按照有效期遠近從左到右擺放，便于按“先進先出、近效期先出”的原則取用，符合要求為合格，否則為不合格。

4.2.3 麻醉、精神藥品管理指標判斷標準。設置及固定專用保險柜，要求病區配備專用保險柜，柜后壁應固定于墻壁，并粘貼全院統一的“麻醉藥品”“精神藥品”標識，符合要求為合格，否則為不合格。麻醉、精神藥品的備用藥品清單，要求病區填寫特殊藥品備用申請表，一式三份，經備用科室主任及護士長簽字蓋公章、醫務部簽字蓋公章并留存一份，備用科室及中心藥房各留存一份，符合規定為合格，否則為不合格。基數管理，要求病區使用全院統一的病區麻醉及精神藥品使用管理登記本，基數管理欄藥品基數按批號分布進行記錄，并按早、中、晚班交接班，并記錄交接班時間，交班前須領回補齊所用藥品，如暫未領回，處方藥品數量加實物數應等于基數，符合要求為合格，否則為不合格。批號追蹤管理，要求病區使用全院統一的病區麻醉、精神藥品使用管理登記本，在使用記錄欄內記錄使用藥品患者的姓名、住院號、藥品批號、數量、劑量，要求該患者處方上的藥房發藥批號與基數藥品批號或使用藥品批號一致，符合要求為合格，否則為不合格。效期管理判斷標準同急救藥品。空安瓿、廢貼回收設施項，要求病區使用中心藥房統一提供的專用回收盒，有則為合格，無或回收盒不統一為不合格。

4.2.4 高危藥品、相似藥品管理指標判斷標準。高危藥品獨立存放，要求病區將高危藥品單獨存放于藥品柜或冰箱的上層，不得與其他藥品或物品混放，并粘貼全院統一的紅底黑字專用標簽，符合要求為合格，否則為不合格。高危藥品基數管理，要求病區使用全院統一的病區高危藥品使用管理登記冊，對基數、使用及補充數量、執行者及復核者簽名進行記錄，做到當日使用當日補齊，并有交接班記錄，符合要求為合格，否則為不合格。警示標識，要求病區粘貼醫院統一制作的高危藥品、看似藥品、聽似藥品、多規藥品專用標識，正確粘貼為合格，未粘貼或粘貼不正確或標識不統一為不合格。

4.3 檢查結果

全院共39個臨床科室，其中6個科室不使用麻醉、精神藥品，1個科室不儲備急救藥品。分別采用上述4個方面的指標計算病區藥品規范化管理前、后39個科室儲備藥品管理檢查的合格率，見表1。

表1 規范化管理前后各指標檢查結果比較Tab 1 Comparison of indicators inspection after standardized management

如表1所示，多項指標差異有統計學意義，表明與2012年4月相比，2013年3月病區藥品管理多項指標合格率均有明顯提高。

5 討論

自2012年藥師參與病區藥品管理后，通過檢查、指導和宣傳，病區藥品管理的各項檢查指標均在逐步改善，表明藥師直接參與病區藥品管理指導檢查是非常有必要和重要的，因為藥師具有藥學專業知識，能夠充分發揮其職能作用。從表1的數據可看出，急救藥品、麻醉及精神藥品效期管理科室合格率，2012年4月與2013年3月比較差異無統計學意義；而其余16個管理指標科室合格率，2013年3月均高于2012年4月，差異均有統計學意義。表明規范化管理前病區護理人員對藥品管理僅停留在效期管理上，只能保證盡量不出現過期失效藥品，通過藥師不間斷的指導和檢查、培訓，全院病區藥品管理逐步規范化。

在原衛生部醫院等級評審標準和“醫療質量萬里行”檢查標準中，病區藥品管理已作為醫療機構藥事管理的一項檢查內容，但由于其通常由護理人員具體執行，缺乏藥學專業技術的支持和監督，成為藥事管理中的難點[4]。藥師通過參與病區藥品管理的監督檢查，體會到病區藥品管理是醫院藥品管理的終端，是臨床用藥前的最后一道關卡，對保證臨床用藥的安全和有效至關重要。藥劑科結合JCI標準加強對病區藥品管理的監督指導，制訂簡明易行的管理規范和檢查措施，能有效提高病區藥品管理的水平。

醫院應繼續重視和不斷完善病區藥品管理工作，完善目前尚有不足的管理制度和措施。如要求護理人員完善急救藥品使用及補充記錄[5]，使急救藥品隨時處于完備狀態，遵循“先進先出”的原則用藥；采取全院統一的近效期藥品標識，避免過期藥品的出現；不斷完善院內物流系統，可減少護理人員到藥房來回取藥的時間，尤其是能從根本上解決病區內存藥問題，可將病區備用藥品品種及數量減至最低[6]，確保藥品管理規范及使用安全，也是解決病區藥品管理的有效措施。

[1]美國醫療機構評審國際聯合委員會.美國醫療機構評審國際聯合委員會醫院評審標準[M].4版.北京：中國協和醫科大學出版社，2012：118.

[2]吳向紅.采用國際認證標準提高醫院質量管理水平[J].中國衛生質量管理，2009，16（3）：74.

[3]朱君亞，趙彩蓮，酈忠.基于JCI標準的醫院質量管理新體系的探討[J].中華醫院管理雜志，2005，21（1）：14.

[4]劉世林，楊曉蓉，黃亮，等.結合JCI標準加強我院病區科室藥品管理[J].中國藥房，2012，23（29）：2 724.

[5]王美蘭，詹健，潘曉云，等.醫院病區急救藥品的規范化管理[J].中醫藥管理雜志，2010，18（2）：156.

[6]鄭凱蘭，陳樹珍，譚亞萍.病區藥品管理存在問題及對策[J].中國臨床藥學雜志，2011，20（4）：241.