阿奇霉素與頭孢哌酮/舒巴坦對流感嗜血桿菌聯合藥敏試驗

付強，任艷麗，郭華，宋曉妍，鄭磊，張海礁，邵云

(鄭州大學第三附屬醫院1.藥學部;2.檢驗科，鄭州 450052)

阿奇霉素(azithromycin，AZM)屬于大環內酯類快效抑菌藥，頭孢哌酮/舒巴坦(cefoperazone and sulbactam，SCF)屬于β-內酰胺類快效殺菌藥。傳統的觀點認為兩者合用快效抑菌藥可能降低快效殺菌藥的療效。據此認為這兩類抗菌藥不能聯合應用。然而，這一觀點近年來受到了越來越多的臨床醫生的質疑，多個國家社區獲得性肺炎診斷和治療指南將大環內酯類和β-內酰胺類聯合應用是經驗性治療措施之一[1]。筆者選擇臨床分離的流感嗜血桿菌(Haemophilus influenzae，Hi)34株，通過體外藥敏試驗，評價兩者的相互作用，旨在為兩者聯合應用提供依據。

1 材料與方法

1.1 菌株來源與試劑 2010年3月至2011年10月我院微生物室從痰標本標本中分離出34株Hi。質控菌為Hi ATCC49247，衛生部臨床檢驗中心提供。K-B紙片:AZM紙片含AZM 15μg(英國Oxoid公司，批號:1217252)，SCF 紙片含 SCF 150μg(頭孢哌酮 75μg，舒巴坦 75μg)(英國 Oxoid公司，批號:1270968)，AZM+SCF紙片(自制)。Hi巧克力平板(法國生物梅里埃公司，批號:20120619)。嗜血桿菌試驗培養液(法國生物梅里埃公司，批號:201205713)。

1.2 Hi的分離與鑒定 標本接種于Hi選擇性巧克力培養液，置35℃、5% ～10%二氧化碳(CO2)孵箱培養18～24 h，取透明或半透明、扁平、濕潤的疑似Hi菌落，做革蘭染色及X、V因子檢測鑒定。挑取可疑菌落至嗜血桿菌試驗培養液上做衛星試驗，在嗜血桿菌試驗培養液上貼因子X+V、因子X、因子V紙片，只在因子X+V紙片周圍生長，因子X與V周圍不生的菌落為Hi。

1.3 紙片擴散法藥敏試驗 孵育18～24 h后，挑取適量菌落至0.9%氯化鈉溶液中，制成菌懸液，將濁度調至0.5麥氏單位。15 min內接種于Hi巧克力平板表面。將藥敏紙片分貼到平板表面，每個紙片中心間距24 mm。孵育35℃，5%CO2，培養箱培養，孵育24 h以后，測量各藥敏紙片抑菌環直徑。藥敏判斷按照美國臨床和實驗室標準化協會藥物敏感試驗執行標準[2]。篩選出對AZM及SCF皆敏感的Hi菌株。

1.4 聯合藥敏試驗 篩選敏感的Hi菌株接種至嗜血桿菌試驗培養液，方法同上。AZM紙片與SCF紙片相距20mm，觀察聯用紙片抑菌圈圖形。兩種抑菌環交界角度＞90°表明兩種藥物是累加或協同作用，交界角度＜90°表明兩種藥物相互無關，兩抑菌圈沒有重疊表明兩藥相互拮抗[3]。

1.5 統計學方法 采用SPSS16.0版進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差()表示，組間比較采用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

臨床分離的34株Hi中，28株對AZM敏感，30株對SCF敏感，24株對兩藥均敏感。AZM紙片、SCF紙片、AZM+SCF紙片抑菌圈直徑分別為(14.34±1.38)，(28.26 ± 1.56)，(34.58 ± 2.06)mm，AZM+SCF抑菌環直徑明顯大于AZM及SCF的抑菌環直徑(P＜0.05)。24株 Hi紙片法聯合藥敏試驗，15株(62.5%)出現兩種抑菌環交界鈍角，顯示兩藥有累加或協同作用;6例(25.0%)出現兩種抑菌環交界銳角，顯示兩藥無關作用;3例(12.5%)出現兩種抑菌環無交界或抑菌環不完整，顯示兩藥拮抗作用。

3 討論

Hi是兒童呼吸道細菌性感染最常見的病原菌之一，并能致腦膜炎、會厭炎、肺炎和敗血癥等疾病，嚴重者可導致死亡[4]。兒童Hi株耐藥率逐年增加，其中β-內酰胺酶的檢測率高達 30.1%[5]，因此，針對 Hi選用頭孢菌素加酶抑制劑尤為重要。兒童社區獲得性肺炎病原微生物分布特點分析顯示非典型病原體(肺炎支原體與衣原體)與Hi引起的混合感染導致兒童重癥肺炎主要原因[4]。對于混合感染的兒童重癥肺炎患者，單一選擇β-內酰胺類或者大環內酯類難以覆蓋整個致病原，而且兒童患者禁用氟喹諾酮類藥物，臨床工作中選用頭孢菌素加酶抑制劑聯合AZM尤為重要，但兩者聯用違背傳統藥理學理論。國內外研究者發表了多篇關于β-內酰胺類與大環內酯類藥物在體外及在動物體內聯合藥敏或藥效評價試驗的論文，但筆者尚未見治療兒童重癥肺炎最為常見的聯合用藥方案即AZM聯合SCF相互作用的報道，因此，筆者對這兩種藥物對Hi進行了體外聯合藥敏試驗。

本研究采用K-B法進行聯合藥敏試驗，此方法技術簡單，試劑用量較小，不需要特殊設備，易于判讀，可自由選擇抗菌藥物。AZEVEDO等[6]利用K-B法對全球的念珠菌進行為期4年的抗菌藥敏感性試驗的評價，結果表明K-B法成本低，重復性好，結果準確，易于被全球各個實驗室采用。中國CHINET細菌耐藥監測網對流感嗜血桿菌耐藥性監測也是采用K-B法[5]。因此，本研究采用標準的K-B法進行聯合藥敏試驗。

本研究顯示AZM與SCF聯合應用抑菌圈直徑顯著大于兩藥單用。奚彩萍等[7]進行了AZM與頭孢噻肟對大腸埃希菌的聯合藥敏研究，結果顯示兩藥體外聯合應用對大腸埃希菌17%為協同作用，60%相加作用，10%無關作用，13%拮抗作用。本研究結果與上述兩項研究結果基本一致。鄭寶英等[8]在體外以及在小鼠體內研究顯示，青霉素與AZM聯合用藥在體外及鼠鏈球菌肺炎模型中均表現為無關作用。但是，本研究結果與此文獻報道存在差異。這些差異可能與體內體外試驗存在差異有關，還可能與青霉素和SCF的藥動學、藥效學存在較大差異有關。

雖然本研究發現3株Hi兩藥聯用出現拮抗，但總體上聯合用藥的抑菌圈直徑明顯大于單用藥物的抑菌圈直徑，本研究結論是SCF與AZM在體外并不全是拮抗作用。SCF與AZM在臨床上可以聯合應用，Hi和非典型病原體共同引起的重癥肺部感染時，兩藥聯合使用是恰當的，尤其是兒童患者禁用氟喹諾酮類藥物，上述兩種藥物聯合使用更為重要。本研究發現在體外多數情況下AZM與SCF聯合使用存在協同或累加作用，但仍需要進一步在體內評價兩者的相互作用。

[1]佘丹陽.國外社區獲得性肺炎(CAP)診治指南解讀[J].中國藥物應用與監測，2012，9(2):63－66.

[2]美國臨床和實驗室標準協會.抗菌藥物敏感性試驗執行標準(第 20版)[J].中華檢驗醫學雜志，2010，33(特刊):80－84.

[3]倪語星，徐英春，孫自鏞.抗微生物藥物敏感性試驗規范[M].上海:上海科學技術出版社，2009:36－37.

[4]劉翔騰，王桂蘭，羅序鋒，等.兒童社區獲得性肺炎病原微生物分布特點分析[J].中國當代兒科學雜志，2013，15(1):42－45.

[5]張真，田磊.2011年湖北省流感嗜血桿菌耐藥性分析[J].醫藥導報，2013，32(9):1239 －1241.

[6]AZEVEDO A C，BIZERRA F C，DA MATTA D A，et al.In vitro susceptibility of a large collection of Candida Strains against fluconazole and voriconazole by using the CLSI disk diffusion assay[J].Mycopathologia，2011，171(6):411 －417.

[7]奚彩萍，承曉京，張克良，等.阿奇霉素與頭孢噻肟對大腸埃希菌的聯合藥敏研究[J].中國醫院藥學雜志，2009，29(13):1088－1090.

[8]鄭寶英，張杰，馬越，等.青霉素與阿奇霉素聯合應用對肺炎鏈球菌療效的研究[J].中國藥學雜志，2009，44(7):498－501.