舒芬太尼聯合右美托咪定對小兒全身麻醉誘導期血流動力學及麻醉趨勢指數的影響*

戚翔，梁治，盧懷海，薄立軍，高璐超，徐雪

(河北醫科大學第二醫院麻醉科，石家莊 050000)

舒芬太尼以其強效鎮痛、鎮靜、抑制應激作用[1]，常用于小兒全身麻醉誘導[2]。右美托咪定是一種高效高選擇性α2受體激動藥，具有鎮靜、鎮痛和抗交感作用[3]，能夠減少手術中全身麻醉藥用量[4]。2012 年4至8月，筆者在麻醉趨勢指數(Narcotrend index，NI)監測下，比較不同劑量舒芬太尼聯合右美托咪定應用于小兒全身麻醉誘導，觀察氣管插管期間患兒血流動力學和灌注指數(perfusion index，PI)的變化，探討舒芬太尼和右美托咪定聯合應用能否協同抑制插管應激反應，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 全身麻醉擇期下腹部手術患兒45例，預計手術時間 2～3 h，美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)評級為Ⅰ或Ⅱ級，年齡6～11歲，體質量18～41 kg，采用雙盲設計，計算機產生隨機序號，分為3組，每組15例，分別為舒芬太尼 0.1μg·kg－1+ 右美托咪定組(S1組)、舒芬太尼 0.2μg·kg－1+ 右美托咪定組(S2組)、舒芬太尼 0.3μg·kg－1+ 右美托咪定組(S3組)。排除標準:先天性心臟病、竇房結功能障礙、肺功能異常、肝腎功能障礙、癲、聽力障礙、神經系統疾病者。本臨床研究經我院倫理委員會批準，所有受試患兒父母均簽署知情同意書。3組患兒的年齡、身高、體質量、性別構成比、ASA構成比、氣管插管時間等一般情況比較均差異無統計學意義(均P＞0.05)，見表1。

1.2 麻醉方法 患兒手術前8 h禁食、4 h禁飲，入手術室后建立靜脈液路，持續輸注乳酸鈉林格溶液5mL·kg－1·h－1，不給予手術前藥，術間溫度控制在23～26℃，連接 Narcotrend麻醉深度監測儀(Narcotrend-Compact，SCHILLER 公司，瑞士)，清潔患兒前額皮膚，連接3個專用NT電極片，通過監測儀自檢確保皮膚各電阻 ＜6 kΩ，電阻差值 ＜2.5 kΩ，連續監測腦電圖自動分級(Narcotrend stages，NTS)和NI，采用中指接脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)儀探頭(M1192A，Philips公司)監測 PI、SpO2，手及上肢以布類包裹行保溫，同時行收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心電圖(electrocardiogram，ECG)、心率(heart rate，HR)、腋溫(temperature，T)連續監測，經面罩吸氧安靜5 min后，右美托咪定(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產2mL∶200μg，批準文號:國藥準字 H20090248)1μg·kg－1，10 min 靜脈注入，并以 0.5μg·kg－1·h－1維持5 min后，NTS分級于D0以下即 NI＜56 時，分別以 60 s 靜脈滴注 0.1μg·kg－1(S1組)、0.2μg·kg－1(S2組)、0.3μg·kg－1(S3組)舒芬太尼(湖北宜昌人福藥業有限責任公司生產，1mL∶50μg，批準文號:國藥準字H20054171)，各組靜脈滴注舒芬太尼2 min后給予羅庫溴銨0.8 mg·kg－1，60 s后由同一位麻醉醫師進行直視氣管插管操作，插管成功后 Drager primus麻醉機行機械通氣，潮氣量8～10mL·kg－1，呼吸率14～18次·min－1，維持二氧化碳分壓4.66～5.32 kPa。采集數據至插管后5 min停止，后續麻醉維持:吸入 2%七氟烷，靜脈持續泵入右美托咪定0.5μg·kg－1·h－1，間斷給予肌松藥維持麻醉，手術結束前15 min停止右美托咪定泵入，縫皮時停止七氟醚吸入。若NTS分級在D0以上即NI＞64或體動，單次靜脈推注丙泊酚 1～2 mg·kg－1，HR ＜65次·min－1，給予阿托品0.01 mg·kg－1;HR ＞ 100 次 ·min－1，給予丙泊酚 1 ～2 mg·kg－1。麻醉誘導開始即行面罩輔助或控制呼吸，維持SpO2＞98%。

1.3 監測指標 記錄患兒入手術室5 min后為基礎值(t0)，右美托咪定 0.5μg·kg－1·h－1靜脈滴注 5 min時(t1)、靜脈滴注舒芬太尼3 min時(t2)、插管即刻(t3)、插管后 1 min(t4)、5 min(t5)的 SBP、DBP、MAP、HR及PI、NI值。記錄各組手術中阿托品及丙泊酚的應用例數。手術后觀察呼吸恢復時間、躁動發生率、拔管時間、清醒時間、惡心嘔吐發生率。

1.4 統計學方法 所有數據采用SPSS 18.0版軟件進行處理。所有計量資料用均數±標準差()表示，組內和組間比較采用重復測量數據方差分析，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患兒不同時間點血流動力學變化及PI、NI的比較 3 組患兒 SBP、DBP、MAP、HR、PI在 t1、t2時點與本組t0比較均顯著下降(P ＜0.05)，S1組SBP、DBP、MAP、HR 在 t3、t4、t5與 t0比較顯著升高(P ＜ 0.05)，且與S2、S3組同時點比較差異有統計學意義(P＜0.05)，S2組HR在t3、t4、t5與 S3組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。S1組 PI在 t3、t4、t5較 S2、S3組顯著降低(P ＜0.05)，S2、S3組比較差異無統計學意義(P ＞ 0.05)。NI各組各時點與基礎值t0比較均顯著下降(P＜0.05)，各組之間差異無統計學意義(P＞0.05)(表2)。

2.2 3組患兒手術后反應及手術中阿托品、丙泊酚應用例數比較 手術后呼吸恢復時間、拔管時間、清醒時間、阿托品應用例數S1、S2組與S3組比較顯著降低(P＜0.05)，丙泊酚應用例數、手術后躁動發生率S1組比S2、S3組顯著增多(P＜0.05)，各組惡心、嘔吐發生率差異無統計學意義(P＞0.05)(表3)。

表1 3組患兒一般資料比較Tab.1 Comparison of general characteristics among three groups of children

表1 3組患兒一般資料比較Tab.1 Comparison of general characteristics among three groups of children

組別 例數 男 女/s S1組例年齡/歲身高/cm體質量/kg氣管插管時間15 8 7 8.5 ±1.8 138.5 ±9.8 35.2 ±5.7 12.3 ±1.3 S2組 15 6 9 7.8 ±1.9 140.3 ±5.2 35.9 ±6.2 13.4 ±2.6 S3組15 7 8 8.3 ±1.6 136.8 ±10.9 32.3 ±4.6 11.1 ±1.4

表2 3組患兒不同時間點血流動力學指標及PI、NI比較Tab.2 Comparison of hemodynamics，PI and NI at different time points among three groups of children

表2 3組患兒不同時間點血流動力學指標及PI、NI比較Tab.2 Comparison of hemodynamics，PI and NI at different time points among three groups of children

與本組 t0比較，F ＞5.132，*1 P ＜0.05;與 S2組同時間點比較，F ＞5.934，*2 P ＜0.05;與 S3組同時間點比較，F ＞6.276，*3 P ＜0.05Compared with t0 in the same group，F ＞5.132，*1 P ＜0.05;compared with S2 group at the same time point，F ＞ 5.934，*2 P ＜ 0.05;compared with S3 group at the same time point，F ＞6.276，*3 P ＜0.05

組別與時間SBP DBP MAP mmHg HR/(次·min－1)PI NI S1組t0 108.2 ±9.3 59.0 ±5.7 75.4 ±5.5 88.5 ±9.0 1.7 ±0.2 97.8 ±0.8 t1 95.7 ±5.2*1 54.0 ±3.9*1 67.1 ±3.9*1 78.3 ±2.2*1 3.0 ±0.3*1 40.5 ±6.3*1 t2 93.2 ±2.6*1 52.8 ±3.1*1 66.3 ±2.2*1 75.8 ±2.5*1 3.1 ±0.3*1 39.8 ±3.6*1 t3 125.2 ±7.1*1*2*3 76.6 ±3.5*1*2*3 92.7 ±3.4*1*2*3 99.0 ±4.6*1*2*3 1.0 ±0.4*2*3 50.5 ±2.7*1 t4 121.0 ±4.1*1*2*3 74.3 ±6.4*1*2*3 89.6 ±4.5*1*2*3 104.5 ±4.4*1*2*3 0.9 ±0.2*2*3 42.2 ±2.6*1 t5 120.3 ±5.3*1*2*3 72.8 ±7.2*1*2*3 88.5 ±5.6*1*2*3 95.0 ±3.2*1*2*3 1.5 ±0.3*2*3 41.1 ±3.6*1 S2組t0 107.2 ±14.0 60.7 ±6.1 75.7 ±5.2 86.7 ±8.6 1.6 ±0.4 96.5 ±1.6 t1 97.3 ±7.4*1 55.5 ±4.2*1 69.4 ±4.5*1 74.0 ±5.1*1 3.2 ±0.5*1 41.3 ±6.6*1 t2 93.5 ±6.1*1 52.5 ±3.4*1 66.2 ±1.7*1 71.3 ±2.4*1 3.5 ±0.4*1 38.2 ±3.2*1 t3 99.6 ±5.5 60.3 ±3.3 73.7 ±2.8 80.3 ±2.3*3 2.3 ±0.5 43.2 ±5.4*1 t4 97.5 ±6.3 64.8 ±5.1 77.7 ±2.7 87.2 ±2.9*3 2.5 ±0.2 41.8 ±3.0*1 t5 99.3 ±3.6 61.8 ±4.7 74.2 ±3.6 78.3 ±4.0*3 2.7 ±0.3 41.2 ±5.6*1 S3組t0 102.5 ±8.0 61.5 ±6.9 75.2 ±4.1 87.2 ±9.5 1.6 ±0.2 97.2 ±1.5 t1 95.0 ±8.1*1 59.0 ±5.5*1 71.0 ±5.6*1 73.7 ±5.4*1 3.4 ±0.6*1 41.4 ±4.1*1 t2 92.5 ±4.3*1 54.2 ±5.8*1 67.0 ±3.8*1 69.2 ±2.8*1 3.5 ±0.5*1 37.7 ±6.1*1 t3 92.7 ±4.6 55.7 ±2.3 68.0 ±2.8 68.7 ±3.6*1 2.4 ±0.2 41.3 ±4.3*1 t4 102.7 ±5.5 61.8 ±3.9 75.4 ±2.6 64.3 ±3.8*1 2.6 ±0.3 40.8 ±5.6*1 t5 100.0 ±2.8 59.2 ±3.4 72.8 ±2.6 62.8 ±6.9*1 3.1 ±0.4 40.6 ±6.5*1

3 討論

NI是唯一結合不同年齡具有不同腦電信號這一特點計算而得出的，因此對小兒麻醉深度監測更具有客觀、準確性，備受小兒麻醉師的關注[5]。MUNTE等[6]研究結果驗證了在應用丙泊酚達至同等鎮靜狀態時不同年齡組的小兒NI值不同，本研究以此為依據，將6～11歲患兒納入觀察對象，使研究結果更為可靠。

雖然右美托咪定的說明書及用藥指南中并未提及小兒的應用范疇及用藥劑量，但近年來，大量國外研究證實右美托咪定可應用于小兒麻醉[7-9]，其負荷量為1.0μg·kg－1，并以 0.5μg·kg－1·h－1維持能夠提供良好的鎮靜，保持血流動力學穩定，并無呼吸抑制的發生[10]。依此研究結論行前期預試驗，筆者發現:1.0μg·kg－1負荷劑量右美托咪定輸注后雖然患兒意識程度有降低，但NI監測未能達到試驗要求水平，但繼之以維持量0.5μg·kg－1·h－1輸注3 ～5 min 后 NI值可快速達到理想的鎮靜狀態，考慮是因為右美托咪定在體內達到了穩定的血藥濃度，故試驗中以右美托咪定維持量 0.5μg·kg－1·h－15 min 后行插管以充分發揮其作用。

表3 3組手術后觀察指標及特殊用藥情況例數比較Tab.3 Comparison of postoperative observation and special drugs among three groups of children

表3 3組手術后觀察指標及特殊用藥情況例數比較Tab.3 Comparison of postoperative observation and special drugs among three groups of children

與 S3組比較，F ＞5.988 或 χ2＞25.86，*1 P ＜0.05;與 S2組比較，F ＞7.054 或 χ2＞25.86，*2 P ＜0.05Compared with S3 group，F ＞5.988 or χ2 ＞25.86，*1 P ＜0.05;compared with S2 group，F ＞7.054 or χ2 ＞25.86，*2 P ＜0.05

組別 例數 手術后呼吸恢復時間/min手術后躁動/例拔管時間 清醒時間 惡心嘔吐 應用阿托品 應用丙泊酚min 例S1組 15 5.7 ±1.2*1 4*1*2 12.4 ±3.6*1 20.1 ±1.8*1 0 0*1 6*2 S2組 15 6.3 ±1.5*1 0 13.7 ±2.3*1 22.3 ±3.1*1 0 0*1 0 S3組15 9.0 ±2.1 0 19.5 ±4.3 30.4 ±2.7 1 3 0

0.3 μg·kg－1舒芬太尼復合丙泊酚能有效地抑制小兒氣管插管時的應激反應，而 0.1μg·kg－1舒芬太尼復合丙泊酚對控制插管引起的心血管反應較差[11-12]，但由于本研究中應用的右美托咪定本身具有抗應激作用[2]，故各組舒芬太尼劑量仍以 0.1，0.2，0.3μg·kg－1為標準。研究結果顯示，舒芬太尼0.1μg·kg－1聯合右美托咪定，仍不能有效抑制插管反應，表現為 SBP、DBP、MAP、HR插管操作期間顯著高于基礎值，追加丙泊酚例數顯著多于S2、S3組。由此可見，該劑量麻醉誘導應用尚需復合其他措施，以減弱插管反應。

與S1組相比，S2組、S3組在氣管插管過程中表現出良好的血流動力學穩定性，說明舒芬太尼 0.2，0.3μg·kg－1聯合右美托咪定均能夠有效抑制氣管插管應激。但S3組竇性心動過緩發生比率增高，可見0.3μg·kg－1舒芬太尼與右美托咪定聯合應用使心臟負性頻率作用增加，應用阿托品例數顯著增多。

PI通常由末梢血氧探頭無創測得，可反映小動脈的搏動強度，即反映血流灌注能力。低溫、血管收縮、組織灌注不足等均可使其降低，故PI值可迅速、有效地反映氣管插管和手術切皮等傷害性刺激反應[13-14]。本研究中S1組插管操作期間PI明顯降低，從另一方面證實該劑量舒芬太尼聯合右美托咪定不能完全抑制傷害性刺激。S2組、S3組在t3、t4時點循環監測指標與基礎值相比較均無顯著差異，PI比基礎值升高，提示較強的插管刺激沒有對S2組、S3組患兒產生不良影響，表現為末梢血管無收縮，灌注良好，說明該兩組劑量均對氣管插管刺激產生了有效的抑制作用。與既往0.3μg·kg－1舒芬太尼為最佳插管劑量[11-12]相比，本研究在聯合應用右美托咪定后舒芬太尼劑量0.2μg·kg－1時即可有效抑制插管期間血流動力學波動，可見二者產生了協同鎮靜、鎮痛和抗應激作用。且S2組手術后呼吸恢復時間和蘇醒時間顯著短于S3組。

隨著阿片類藥物劑量增加，藥物不良反應會加大，惡心、嘔吐發生率增高，但本試驗手術后觀察各組之間惡心、嘔吐發生率并無顯著差異，考慮與合用右美托咪定有關，與國外文獻報道一致[15]，具體機制有待研究。S1組手術后躁動例數明顯增加，分析與手術后鎮痛不全有關，手術后應適時追加鎮痛藥物。

綜上所述，小兒全身麻醉下腹部手術麻醉誘導應用 0.2μg·kg－1舒芬太尼聯合右美托咪定插管，可維持穩定的血流動力學，手術后蘇醒快，不良反應發生率降低。

[1]徐雪，董秋月，賈建麗，等.不同劑量舒芬太尼對困難氣道患者插管應激反應的影響[J].醫藥導報，2013，32(6):723－726.

[2]MIRESKANDARI S M，ABULAHRAR N，DARABI M E，et al.Comparison of the effect of fentanyl，sufentanil，alfentanil and remifentanil on cardiovascular response to tracheal intubation in children[J].Iran J Pediatr，2011，21(2):173－180.

[3]LEE J H，KIM H，KIM H T，et al.Comparison of dexmedetomidine and remifentanil for attenuation of hemodynamic responses to laryngoscopy and tracheal intubation[J].Korean J Anesthesiol，2012，63(2):124 －129.

[4]何超，羅愛林，劉九紅.右美托咪定對婦科腹腔鏡手術患者Narcotrend指數與丙泊酚用量的影響[J].醫藥導報，2012，31(9):1138 －1142.

[5]WEBER F，HOLLNBERGER H，WEBER J.Electroencephalographic Narcotrend index monitoring during procedural sedation and analgesia in children[J].Paediatr Anaesth，2008，18(9):823 －830.

[6]MUNTE S，KLOCKARS J，VAN GILS M，et al.The Narcotrend index indicates age-related changes during propofol induction in children[J].Anesth Analg，2009，109(1):53－59.

[7]YUEN V M，HUI T W，IRWIN M G，et al.A comparison of intranasal dexmedetomidine and oral midazolam for premedication in pediatric anesthesia:a double-blinded randomized controlled trial[J].Anesth Analg，2008，106(6):1715－1721.

[8]VILO S，RAUTIAINEN P，KAISTI K，et al.Pharmacokinetics of intravenous dexmedetomidine in children under 11 yr of age[J].Br J Anaesth，2008，100(5):697 －700.

[9]OLUTOYE O A，GLONER C D，DIEFENDERFER J W，et al.The effect of intraoperative dexmedetomidine on postoperative analgesia and sedation in pediatric patients undergoing tonsillectomy and adenoidectomy[J].Anesth Analg，2010，111(2):490 －495.

[10]KOROGLU A，TEKSAN H，SAGIR O，et al.A comparison of the sedative，hemodynamic，and respiratory effects of dexmedetomidine and propofol in children undergoing magnetic resonance imaging[J].Anesth Analg，2006，103(1):63－67.

[11]徐華，李世忠.舒芬太尼與芬太尼對小兒全身麻醉誘導期血流動力學和應激反應的比較[J].臨床麻醉學雜志，2011，27(7):638 －640.

[12]XUE F S，XU Y C，LIU Y，et al.Different small-dose sufentanil blunting cardiovascular responses to laryngoscopy and intubation in children:a randomized，double-blind comparison[J].Br J Anaesth，2008，100(5):717－723.

[13]GINOSAR Y，WEINIGER C F，MEROZ Y，et al.Pulse oximeter perfusion index as an early indicator of sympathectomy after epidural anesthesia[J].Acta Anaesthesio Scand，2009，53(8):1018 －1026.

[14]徐雪，戚翔，梁治，等.OSAS患者右美托咪定和舒芬太尼輔助表面麻醉用于纖維支氣管鏡引導經鼻氣管插管效果的比較[J].中華麻醉學雜志，2011，31(12):1461-1464.

[15]MASSAD I M，MOHSEN W A，BASHA A S，et al.A balanced anesthesia with dexmedetomidine decreases postoperative nausea and vomiting after laparoscopic surgery[J].Saudi Med J，2009，30(12):1537-1541.