七氟烷對冠心病顱腦手術患者行控制性降血壓的腦保護作用*

楊云朝，李進，豐新民

(武漢市第一醫院麻醉科，武漢 430022)

在顱腦外科手術中，為減少失血、降低輸血、改善手術環境，常需應用控制性降血壓技術。而此技術所產生的低血流量灌注，極易造成患者重要組織器官的缺血性損傷，尤其是心臟和腦組織[1-2]。故冠心病顱腦手術患者在手術中行控制性降血壓，對麻醉醫生是一個極大的挑戰。目前，對于此類手術主要采用硝普鈉、硝酸甘油及吸入麻醉藥等行控制性降血壓。吸入麻醉藥七氟烷，由于血/氣分配系數低、作用快、效果理想等獨特的優點，被廣泛應用于臨床麻醉。應用七氟烷行控制性降血壓的可行性和安全性已被臨床認可[3-4]。2012年1月至2013年12月，筆者使用七氟烷對冠心病顱腦手術患者行控制性降血壓，取得較好效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取冠心病顱腦外科手術患者26例，手術中行控制性降血壓。納入標準:①曾診斷有冠心病史，并長期服藥治療;或入院后發現符合冠心病臨床癥狀，或臨床高度懷疑為冠心病，或心電圖提示STT段缺血性改變等，經我院心血管內科醫生會診確認符合WHO診斷標準;②所有患者手術前按Glasgow評分均＞12分[5]。評分以睜眼、語言及運動3方面判定:睜眼反應1～4分;語言反應1～5分;運動反應1～6分;排除標準:患者手術前并發有肝、肺、腎等重要器官嚴重損害或功能障礙，或免疫力低下者。所有患者按美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)評級為Ⅱ或Ⅲ級。其中動脈瘤15例，腦膜瘤8例，腦膠質細胞瘤3例，年齡39～71歲，平均(51.0±8.9)歲。采取隨機數字表將所有患者分為對照組和治療組，各13例。兩組患者身高、性別、年齡、體質量、體質量指數均差異無統計學意義(均P＞0.05)。本研究經我醫院倫理道德委員會批準同意，均告知患者并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 手術前30 min，所有患者均常規肌內注射阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉0.1 g。患者入手術室后，給氧并建立外周靜脈通道，監測心電圖、心率(heart rate，HR)、無創血壓、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)。先局部麻醉下行右側鎖骨下中心靜脈穿刺并監測中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)、左橈動脈穿刺并監測有創動脈血壓。全身麻醉誘 導:咪 達 唑 侖 0.05 mg·kg－1、舒芬太尼0.4μg·kg－1、順式阿曲庫銨 0.15mg·kg－1、丙泊酚1～2 mg·kg－1(北京費森尤斯卡比醫藥有限公司，注冊證號:H20110278;規格:50mL∶0.5 g);順利插入氣管導管，連接Drager麻醉機，調整呼吸參數，維持呼氣末二氧化碳分壓為3.99～4.66 kPa。手術中，靜脈泵注丙泊酚為4～ 8 mg·kg－1·h－1、瑞芬太尼為6～12μg·kg－1·h－1維持全麻醉;以10～15mL·kg－1·h－1的速度輸入乳酸林格液和6%羥乙基淀粉(晶膠比為1∶1)，并于硬腦膜打開時常規快速輸入20%甘露醇溶液250mL，預防性控制顱內壓;采取回收式自體血液回輸設備(Haemonetics Cellsaver 5+，美國)收集手術中失血并回輸。手術后，均送入神經外科重癥監護室，行鎮靜、脫水、護腦、抗感染等對癥治療。

1.3 控制性降血壓的實施 所有患者在硬腦膜打開后開始行控制性降血壓。兩組患者丙泊酚和瑞芬太尼的維持速度不變，對照組患者靜脈泵注硝普鈉3～8μg·kg－1·min－1，治療組患者復合吸入七氟烷(Baxter Healtheare of Puerto Rico公司，注冊證號:H20110142;規格:每瓶100mL)2% ～5%;均使患者平均動脈壓(mean artery pressure，MAP)較手術前降低30%，并確保 MAP≥50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。實施控制性降血壓時間為30 min，然后恢復正常血流，確保良好的組織血流灌注。若手術需要，可再次實施控制性降血壓。

1.4 指標監測與檢測

1.4.1 血流動力學監測 分別記錄所有患者于麻醉誘導時(t0)、控制性降血壓前(t1)、控制性降血壓達目標血壓0 min(t2)、10 min(t3)、20 min(t4)、30 min(t5)時患者的HR、MAP、CVP、SpO2;并統計患者輸液量、出血量、自體血回輸量、尿量。

1.4.2 圍手術期心肌缺血監測 兩組患者均于麻醉前20 min內和控制性降血壓期間各記錄1次ST段變化情況。觀察Philips MP40心電監護Ⅱ導聯ST段，以ST段下移超過0.1 mV持續1 min為陽性(提示有心肌缺血)，未超過基線值或時間均為陰性(提示無心肌缺血)。

1.4.3 血液標本的采集與檢測 所有患者均于手術前1 d、手術結束時、手術后1 d，分別用采血管采集患者靜脈血液兩管，每管3mL血液標本。血液標本采集后，一管送至我院檢驗科，采用熒光免疫定量檢測心肌標記物:肌鈣蛋白Ⅰ(troponin I，TNI)濃度和肌酸激酶同工酶濃度(creatine kinase-isoenzyme，CK-MBM);另一管送至我院中心實驗室，行血液離心，5000 r·min－1離心10 min(離心機型號:臺式高速冷凍離心機Neofuge 15R)，取上層血清于－70℃冰箱保存待測(保存時間不超過3個月)，分別用酶聯免疫吸附法檢測血清神經元特異性烯醇酶(neuron specific enolase，NSE)和 S100鈣結合蛋白 β(S-100β 蛋白)。人NSE酶聯免疫吸附試劑盒(北京博奧森公司，產品編號:EH-2087)和人S-100β蛋白酶聯免疫吸附試劑盒(北京博奧森公司，產品編號:EH-2648)，嚴格按試劑盒說明書進行操作。

1.4.4 手術中調查手術醫生滿意度 控制性降血壓期間，對手術醫生滿意度調查采取手術中問卷，問卷內容:①顱內壓高低用腦組織張力評判:低張力為2分，一般張力為1分，高張力為0分;②手術中手術視野清晰度:視野清晰為2分，一般為1分，模糊為0分;③手術中血壓控制是否符合手術要求:符合為2分，一般為1分，不符合為0分。3項積分累加:滿意為5～6分，一般為3～4分，不滿意為0～2分。

1.4.5 手術患者手術后住院時間 記錄所有患者的手術日期;并由麻醉醫生于手術后1～2個月內，對患者或其家屬電話回訪出院時間。手術后住院時間為手術當日至辦理出院日。

1.5 統計學方法 利用SPSS17.0版統計學軟件進行數據分析;所有計量資料以均數±標準差()表示，組內比較采用單因素方差分析，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 麻醉時間和輸液量等情況比較 兩組患者均順利渡過圍手術期，手術中及手術后48 h內均未發現麻醉相關并發癥。兩組患者麻醉時間、手術總時間、輸液量、出血量、自體紅細胞回輸量、尿量比較均差異無統計學意義(均P＞0.05)。見表1。

2.2 圍手術期兩組患者生命體征變化 圍手術期兩組患者MAP、HR、CVP、SpO2變化。同一時間點組間比較:兩組患者各時間點MAP、CVP、SpO2比較差異無統計學意義(均P＞0.05);與對照組比較，治療組患者分別于t2、t3、t4、t5時間點 HR 均顯著降低(均 P ＜0.05)。組內比較:與t1時間點比較，兩組患者MAP、CVP于t2、t3、t4、t5時間點均顯著降低(均 P ＜0.05);與 t1時間點比較，對照組患者于t2、t3、t4、t5時間點 HR 均顯著增高(均P＜0.05)，而治療組HR變化差異無統計學意義(均 P ＞0.05)。見表2。

2.3 圍手術期間心肌缺血的發生情況 兩組患者于麻醉前和控制性降血壓期間心電圖Ⅱ導聯ST段陽性發生率均差異無統計學意義(均P＞0.05);且與麻醉前相比，控制性降血壓期間兩組患者ST段的陽性發生率也均差異無統計學意義(均P＞0.05)。見表3。

2.4 兩組患者血清心肌標記物檢測 熒光免疫定量檢測兩組患者血清心肌標記物:①組間比較:與對照組患者比較，在手術前1 d、手術結束時、手術后1 d，治療組患者TNI、CK-MBM變化均差異無統計學意義(均P＞0.05);②組內比較:與手術前1 d比較，手術后1 d兩組患者TNI、CK-MBM均顯著升高(均P＜0.05)。見表4。

2.5 兩組患者血清S-100β蛋白與NSE檢測 同一時間組間比較:與對照組患者比較，在手術前1 d、手術結束時，治療組患者血清S-100β蛋白、NSE變化均差異無統計學意義(均P＞0.05)，而在手術后1 d治療組患者血清S-100β蛋白、NSE均顯著降低(均P＜0.05)。組內比較:與手術前1 d比較，手術結束時、手術后1 d兩組患者血清S-100β蛋白與NSE均顯著升高(均P＜0.05);與手術結束時比較，手術后1 d對照組患者血清S-100β蛋白顯著升高(P＜0.05)，治療組患者血清S-100β無顯著性變化(P＞0.05)，兩組患者血清NSE均顯著升高(均P ＜0.05).見表5。

表1 圍手術期兩組患者麻醉時間、手術總時間、輸液量、出血量、自體紅細胞、尿量比較Tab.1 Comparison of anesthesia time，total operation time，infusion volume，blood loss，autologous erythrocyte and urine output between two groups of patients during peroperative period

表1 圍手術期兩組患者麻醉時間、手術總時間、輸液量、出血量、自體紅細胞、尿量比較Tab.1 Comparison of anesthesia time，total operation time，infusion volume，blood loss，autologous erythrocyte and urine output between two groups of patients during peroperative period

mL對照組 13 242±36 196±33 2653±427 1046±180 540±103 10組別 例數 麻醉時間 手術總時間 輸液量 出血量 自體紅細胞 尿量min 26±279治療組 13 237±32 190±26 2615±463 1012±200 526±100 1046±315

表2 兩組患者各時間點MAP、HR、CVP、SpO2比較Tab.2 Comparison of MAP，HR，CVP and SpO2 between two groups of patients at each time point

表2 兩組患者各時間點MAP、HR、CVP、SpO2比較Tab.2 Comparison of MAP，HR，CVP and SpO2 between two groups of patients at each time point

與本組 t1時間點比較，*1 P ＜0.05(F MAP=70.25，58.19;F HR=11.91，23.83;F CVP=17.94，7.29);與對照組比較，*2 P ＜0.05(t=－10.69，－12.22，－11.53，－10.60)Compared with the same group at t1，*1 P ＜ 0.05(F MAP=70.25，58.19;F HR=11.91，23.83;F CVP=17.94，7.29);compared with control group，*2 P ＜0.05(t= －10.69，－12.22，－11.53，－10.60)

組別與時間 例數MAP CVP SpO2/mmHg HR/(次·min－1)%對照組100±091.9 ±9.1*1 5.4 ±1.0 87.5 ±11.9*1 100 ±0 t1 83.0 ±7.7 5.1 ±0.7 67.0 ±11.2 100 ±0 t2 64.0 ±3.2*1 3.5 ±0.7*1 96.4 ±7.8*1 100 ±0 t3 60.8 ±3.2*1 3.5 ±0.4*1 95.4 ±5.3*1 100 ±0 t4 61.1 ±3.4*1 3.7 ±0.7*1 95.6 ±6.2*1 100 ±0 t5 60.9 ±4.6*1 3.8 ±0.7*1 96.5 ±6.8*1 100 ±0治療組 13 t091.7 ±10.5*1 5.2 ±1.2 87.9 ±14.2*1 100 ±0 t1 82.5 ±8.3 4.9 ±0.9 68.9 ±9.9 100 ±0 t2 64.5 ±3.4*1 3.8 ±0.9*1 65.5 ±6.9*2 100 ±0 t3 61.7 ±4.5*1 3.7 ±0.8*1 67.0 ±7.1*2 100 ±0 t4 60.4 ±3.9*1 3.7 ±0.9*1 66.8 ±5.8*2 100 ±0 t5 60.0 ±4.5*1 3.8 ±0.7*1 66.1 ±7.8*2 13 t0

表3 兩組患者心電圖ST段陽性比較Tab.3 Comparison of the incidence of ECG ST segment positive between two groups of patients 例

表4 兩組患者血清TNI、CK-MBM比較Tab.4 Comparison of the serum level of TNI and CKMBM between two groups of patients μg·L－1，

表4 兩組患者血清TNI、CK-MBM比較Tab.4 Comparison of the serum level of TNI and CKMBM between two groups of patients μg·L－1，

與本組手術前 1 d 比較，*1 P ＜0.05(F TNI=68.91，41.58;F CK=11.76，14.04)Compared with the same group 1 before pre-operation，*1 P ＜0.05(F TNI=68.91，41.58;F CK=11.76，14.04)

TNI CK-MBM對照組組別與時間 例數13手術前1 d 0.14 ±0.06 5.80 ±2.70手術結束時 0.32 ±0.20 7.20 ±3.10手術后1 d 1.40 ±0.79*1 17.90 ±11.30*1治療組 13手術前1 d 0.12 ±0.07 6.10 ±2.40手術結束時 0.29 ±0.22 6.70 ±2.30手術后1 d 1.07 ±1.07*1 15.50 ±8.10*1

表5 兩組患者血清NSE和S-100β蛋白比較Tab.5 Comparison of the serum levels of NSE and S-100β between two groups of patients μg·L－1，

表5 兩組患者血清NSE和S-100β蛋白比較Tab.5 Comparison of the serum levels of NSE and S-100β between two groups of patients μg·L－1，

與本組手術前1 d比較，*1 P＜0.05;與本組手術結束時比較，*2 P ＜0.05(F NSE=178.2，91.5，F S100 β =39.3，64.2);與對照組比較，*3 P ＜0.05(t=2.65，2.37)Compared with the same group 1 day before operation，*1 P ＜0.05;compared with the same group at the end of operation，*2 P ＜0.05(F NSE=178.2，91.5，F S100β =39.3，64.2);compared with control group，*3 P ＜0.05(t=2.65，2.37)

組別與時間 例數 NSE S-100β蛋白對照組13手術前1 d 9.00 ±3.70 0.10 ±0.05手術結束時 28.30 ±7.10*1 0.61 ±0.23*1手術后1 d 72.10 ±12.80*1*2 0.91 ±0.33*1*2治療組 13手術前1 d 8.70 ±4.00 0.09 ±0.04手術結束時 26.30 ±7.30*1 0.53 ±0.15*1手術后1 d 58.10 ±14.10*1*2*3 0.66 ±0.17*1*3

2.6 手術醫生的滿意度 控制性降血壓期間，對兩組患者手術醫生手術中問卷，3項積分累加結果:對照組5～6分為3例，3～4分為7例，0～2分為3例;治療組5～6分為7例，3～4分為5例，0～2分為1例。兩組比較，差異有統計學意義(U=2.19，P ＜0.05)。

2.7 手術后住院時間 治療組和對照組手術后住院時間分別為(20.3 ±3.8)，(23.9 ±4.6)d(t=2.18，P＜0.05)。

3 討論

3.1 七氟烷適用于冠心病顱腦手術患者的控制性降血壓 近年來，大量基礎實驗和臨床研究報道證實，七氟烷可通過多因素、多因子、多途徑等方式，降低機體組織器官的氧耗量，有效防治缺血性心肌損傷和腦損傷，起到良好的保護效應[6-8]。＞2%七氟烷不僅可略降低腦血流量、降低腦氧代謝率，而且不會增加顱內壓[9-10]。因此，筆者推測七氟烷可能更加適用于顱腦手術并發冠心病患者的控制性降血壓。本研究結果發現:與硝普鈉相比，七氟烷對冠心病顱腦手術患者行控制性降血壓能提高手術醫生滿意度。

3.2 七氟烷行控制性降血壓對患者心肌的影響 研究表明，對冠心病患者行心臟手術，七氟烷可通過調節三磷腺苷敏感性鉀通道、線粒體通透性轉換孔、活性氧自由基及細胞內外信號通路等，起到良好的心肌保護效應[11-12]。然對冠心病患者行非心臟手術，七氟烷的心肌保護效應則尚存爭議。本研究結果并未發現七氟烷具有明顯的心肌保護作用。與對照組比較，治療組在控制性降血壓期間各時間點，HR顯著降低。表明七氟烷行控制性降血壓可能具有維護手術中患者心肌的氧供需平衡。

與手術前1 d相比，手術結束時兩組患者血清TNI、CK-MBM均無顯著變化，表明兩組患者手術中均無嚴重的心肌受損;而手術后1 d兩組患者血清TNI、CK-MBM均顯著升高，這可能與手術后患者腦組織受損導致中樞神經系統對心臟的調控紊亂、心臟自我調節功能失調、神經-體液因素引起心律失常、電解質紊亂等密切相關，且各個時間兩組間比較，血清TNI、CKMBM變化均差異無統計學意義。這表明七氟烷用于冠心病顱腦手術患者的控制性降血壓，可能并不能防治手術后心肌損傷。

3.3 七氟烷行控制性降血壓對腦組織的保護作用NSE主要分布于神經元和神經內分泌細胞內，為神經元凋亡的標志性蛋白;S-100β蛋白為鈣結合蛋白，主要存在于神經膠質細胞和施旺細胞中。二者是早期判斷腦損傷和預后的特異性蛋白[13-14]。正常情況下，由于血腦屏障的作用，人體血清中NSE、S-100β蛋白的含量極低。在腦損傷后，血腦屏障功能被破壞，NSE、S-100β蛋白可滲透到血漿。資料報道顯示，血清NSE、S-100β的含量高低與腦損傷的程度密切相關[15]。

本研究結果顯示，與手術前1 d比較，手術結束時、手術后1 d兩組患者血清NSE、S-100β蛋白均顯著升高;這可能與手術因素所造成的腦損傷有關。與手術結束時比較，手術后1 d兩組患者血清NSE、S-100β蛋白仍顯著升高;這可能與手術后第1天腦組織嚴重水腫有關。

與對照組患者比較，治療組于手術后1 d血清NSE、S-100β蛋白均顯著降低，提示七氟烷于冠心病顱腦手術患者行控制性降血壓，可能有一定的腦保護作用。可能的原因:①在控制性降血壓期間七氟烷可能具有舒張微血管平滑肌作用，可自動調節腦部微血管流量，防治手術刺激造成腦部血管痙攣、腦組織水腫，進而起到有效的腦保護作用;②七氟烷能降低腦氧代謝率，可減輕控制性降血壓所造成的腦組織灌注不足和手術因素造成的局部腦組織缺血性損傷;③七氟烷可降低大腦鈣依賴性谷氨酸的釋放，從而抑制鈣離子大量內流所引起的神經元凋亡[16]。

綜上所述，七氟烷對冠心病顱腦手術患者行控制性降血壓，不僅可起到有效的腦保護效應，提高手術中手術醫生滿意度，縮短患者手術后住院時間，而且還能維持患者控制性降血壓期間心肌的氧供需平衡，但卻不能防治冠心病手術后患者的心肌損傷。

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