尿毒癥血液透析患者合并鈣化防御2例

彭麗敏，王向杰，劉麗，伊娜

短篇報道

尿毒癥血液透析患者合并鈣化防御2例

彭麗敏，王向杰，劉麗，伊娜

鈣化防御；尿毒癥；血液透析；繼發性甲狀旁腺功能亢進

例1.男，31歲，因間斷皮膚瘙癢3年，身體多部位出現痛性包塊2年，于2014年4月23日入院。患者慢性腎小球腎炎尿毒癥，行常規血液透析治療10年，每周3次，透析液鈣離子濃度1.5 mmol/L，3年前出現皮膚瘙癢，2年前逐漸出現肩胛部、肘部、大腿部疼痛伴包塊，包塊分別為右側肩胛部(10 cm×8 cm)、左側肘部(3 cm×2 cm)、左大腿外側(6 cm×5 cm)，壓痛，周圍無紅腫、熱感。曾于1年前入住我院。X線檢查：肩胛部、肘部及大腿外側團塊狀鈣化影，周圍骨質未見明顯受累，雙前臂動脈壁鈣化。診斷：鈣化防御。即予充分血液透析，透析液Ca2+濃度調整為1.25 mmol/L，同時交替做血液透析濾過治療。停止服用羅蓋全和鈣爾奇D，降低患者血磷。患者癥狀改善不明顯，遂行左側肩胛部及大腿外側部手術治療，術中發現患者腫塊為囊性，囊中均為鈣狀物，故未送病理。術后該區域逐漸再發腫塊，現患者因骨痛加重要求入院治療。實驗室檢查(透析前)：BUN 28.2 mmol/L，Cr 1 212 μmol/L，UA 422 mmol/L，血鈣 2.8 mmol/L，血磷 2.3 mmol/L，PTH 2 894 ng/L。甲狀旁腺彩色多普勒超聲提示：雙側甲狀旁腺結節性增生，左側約16.0 mm×10.2 mm，右側約12.8 mm×9.7 mm，內部可見多發鈣化。診斷：尿毒癥，血液透析，繼發性甲狀旁腺功能亢進，鈣化防御。患者遂于入院5 d后行甲狀旁腺切除術，術后患者肩胛部及大腿部疼痛明顯減輕，并且肘部包塊自行消退。術后根據患者血鈣情況隨時調整鈣爾奇和骨化三醇用量。復查生化指標：血鈣 2.47 mmol/L，血磷2.3 mmol/L，PTH 430 ng/L。

例2.女，38歲，因間斷出現全身多處包塊2年，足背皮膚潰瘍4月于2014年3月20日入院。患者慢性腎小球腎炎尿毒癥，行血液透析治療14年，每周2次。2年前出現皮膚瘙癢，并相繼出現全身多處皮下包塊，主要在骶椎部(10 cm×9 cm)、肩胛部(8 cm×6 cm)、右肘部(12 cm×10 cm)，表面皮膚粗糙，質地較硬，壓痛明顯。4個月前患者出現右下肢末梢疼痛，右足背及腳趾出現網狀青斑樣皮疹，末梢為甚，皮溫低，壓痛明顯并逐漸發展成潰瘍，現患者因足背潰瘍疼痛加重入院治療。入院查體：足背皮膚見一約5 cm×3 cm潰瘍，表面黑色結痂，周圍呈紫黑色，與周圍皮膚邊界清晰，足趾出現發黑、壞疽。實驗室檢查(透析前)： BUN 30.09 mmol/L，Cr 1 240 μmol/L，UA 550 mmol/L，血鈣 2.82 mmol/L，血磷 2.36 mmol/L，PTH 3 850 ng/L。X線片示骶椎部軟組織鈣化影、脛骨骨質疏松、纖維囊性變，肩胛部及肘部團塊狀鈣化影。彩色多普勒超聲：甲狀旁腺未見腫大；雙前臂動脈管壁斑塊形成。查雙下肢CT血管造影：(1)腹主動脈及雙下肢動脈彌漫性動脈硬化；(2)考慮左側脛后動脈閉塞；(3)左臀部及右髂骨翼區高密度病變。診斷：鈣化防御。即予加強血液透析，每周3次，透析液Ca2+濃度調整為1.25 mmol/L。停止服用羅蓋全和鈣爾奇D，降低患者血磷。癥狀改善不明顯，建議行甲狀旁腺切除術，患者拒絕手術。目前以止痛及改善血液循環治療為主，予曲馬多緩釋片、氨酚羥考酮片、西洛他唑片口服治療，效果不明顯。

討論鈣化防御亦稱鈣性尿毒癥性小動脈病(CUA)，是以系統性小動脈鈣化和組織缺血壞死為特征的一種少見、致命性的血管性疾病，CRF患者CUA發病率為1%，維持性血液透析患者發病率為4.1%[1]。主要表現為皮膚潰瘍、動脈血管鈣化和周圍組織缺血性壞死，嚴重者出現壞疽。鈣化防御的診斷主要依靠臨床、血液生化和組織病理學特征。

鈣化防御目前沒有特殊有效的治療方法，內科治療主要減少CUA的誘發因素，糾正鈣磷代謝紊亂，采用低鈣透析液等。外科治療包括清創術、截肢術、腎移植、甲狀旁腺切除術。目前研究發現甲狀旁腺切除術可以促進鈣化的切口愈合，緩解疼痛，提高生存率[2]。有文獻報道，鈣化防御患者甲狀旁腺切除后生存率為65.5%，而未行手術治療的生存率僅為35.1%[3]。

本文報道的2例均為尿毒癥繼發性甲狀旁腺功能亢進患者，均未行皮膚活檢，而是依據臨床表現和檢查確診，確診后積極行內科治療及外科對癥治療，效果差。我們體會對尿毒癥患者從透析開始應做到以下幾點：(1)選擇合適的鈣濃度透析液；(2)定期檢測鈣、磷乘積及PTH值，并以此調節鈣劑及骨化三醇的用量；(3)一旦有鈣化防御的發生盡早行甲狀旁腺切除術，并減小CUA的誘發因素，如避免在富含脂肪的部位局部注射，避免使用含鈣的磷結合劑、維生素D制劑等。

鈣化防御一旦發生，治療效果差，病死率高，預防是關鍵。在日常工作中要加強患者鈣磷水平的管理，隨時監測甲狀旁腺激素，以減少鈣化防御的發生。

1 陶娟,李濤,陳永華,等.鈣性尿毒癥性小動脈病臨床分析[J].吉林醫學雜志,2012,33(10):2235-2236.

2 龍光宇.維持性血液透析患者鈣化防御影像表現分析[J].中國中西醫結合影像學雜志,2012,10(2):1439-1441.

3 邙建波,丁雪青,麥惠清,等.鈣化防御1例及文獻復習[J].疑難病雜志,2010,9(8):628-629.

300381 天津，中國人民解放軍第四六四醫院血液凈化中心

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.09.032

2014-06-05)