甲狀腺癌致神經系統副腫瘤綜合征1例

齊倩倩，李玲，董艷紅，崔文柱，呂佩源

罕少見病例

甲狀腺癌致神經系統副腫瘤綜合征1例

齊倩倩，李玲，董艷紅，崔文柱，呂佩源

神經系統副腫瘤綜合征；甲狀腺癌

1 Sioka C,Fotopoulos A,Kyritsis AP.Paraneoplastic neurological syndromes and the role of PET imaging[J].Oncology (Williston Park),2010,78(2):150-156.

2 Blaes F.Paraneoplastic neurological syndromes-diagnosis and management[J].Curr Pharm Des,2012,18(29):4518-4525.

3 Graus F,Dalmau J.Paraneoplastic neurological syndromes:diagnosis and treatment[J].Curr Opin Neurol,2007,20(6):732-737.

4 Graus F,Dalmau J.Paraneoplastic neurological syndromes[J].Curr Opin Neurol,2012,25(6):795-801.

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7 Perren A,Fischler M,Maggiorini M.A case of central alveolar hypoventilation in medullary thyroid Cancer[J].Swiss Med Wkly,2004,134(7/8):111.

8 Leypoldt F,Wandinger KP.Paraneoplastic neurological syndromes[J].Clin Exp Immunol,2014,175(3):336-348.

050017 石家莊，河北醫科大學研究生學院(齊倩倩)； 050051 石家莊，河北省人民醫院神經內科(李玲、 董艷紅、崔文柱、呂佩源)

呂佩源，E-mail:peiyuanlu@163.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.09.038

2014-05-28)

患者，女，46歲。主因頭暈1年，逐漸加重伴四肢活動不利3個月入院。患者入院前1年無明顯誘因出現頭重腳輕、頭暈，逐漸加重，近3個月出現行走不穩，向兩側偏斜，雙下肢乏力。逐漸發展至雙上肢，持物不穩，無言語不清、吞咽困難、飲水嗆咳等，當地醫院以“腦供血不足”給予對應藥物治療后癥狀仍逐漸發展，遂來我院。既往體健，曾有10余年農藥接觸史。查體：T 36.4℃,P 76次/min, R 19次/min,BP 120/90 mm Hg，心、肺、腹檢查均(-)。神清語利，雙眼左視水平眼震，余顱神經(-)，雙側指鼻試驗、跟膝脛試驗稍欠穩準，辨距不良，Romberg征(+)，步基較寬，蹣跚步態，無不自主運動。雙側腱反射(+++)，雙側深淺感覺一致對稱，雙側病理征陰性，頸無抵抗，腦膜刺激征陰性。實驗室檢查：血常規未見異常，總三碘甲狀腺原氨酸(TT3)：1.29 nmol/L。頭顱MR示：小腦萎縮。磁共振ESWAN+DTI序列示：雙側殼核及黑質相位圖信號減低，橋臂及小腦白質纖維稀疏減少。頸椎MR示：C3～4椎間盤突出，甲狀腺右葉異常。甲狀腺彩色超聲示：甲狀腺右葉混合性占位伴多發鈣化(腺瘤？)，甲狀腺左、右葉有結節(部分伴鈣化)，甲狀腺峽部未見明顯異常。 入院診斷：(1)頭暈待查，小腦萎縮？橄欖橋小腦變性？(2)甲狀腺右葉占位；(3)頸椎間盤突出癥。確診后轉腺體外科，行手術治療。病理結果：(1)(右側)甲狀腺乳頭狀癌；(2)(左側)甲狀腺微小乳頭狀癌；(3)區域淋巴結可見癌轉移1/6。術后好轉后出院。出院診斷：(1)雙側甲狀腺乳頭狀癌；(2)神經系統副腫瘤綜合征(亞急性小腦變性)。

討論神經系統副腫瘤綜合征(paraneoplastic neurological syndromes，PNS)是腫瘤極少見的遠隔效應所引起的，與腫瘤浸潤或轉移無關，在癌癥患者中發病率小于1/10 000[1]。主要與肺癌，尤其是小細胞肺癌，淋巴癌，婦科惡性腫瘤密切相關[2]。在早期、癌灶很小、未確診腫瘤時發現PNS，會為治愈腫瘤提供很好的時機[3]。其臨床表現錯綜復雜，可以累及中樞神經系統、外周神經系統、神經肌肉接頭和肌肉的任何部位，這些部位可以是孤立的，也可以是疊加，大約25%的患者會有不同綜合征的重疊[2]。臨床上有幾種常見典型PNS：(1)腦脊髓炎；(2)邊緣葉腦炎；(3)亞急性小腦變性；(4)斜視性眼陣攣；(5)感覺神經性病變；(6)慢性胃腸道假性梗阻；(7)Lambert-Eaton肌無力綜合征；(8)皮肌炎[4]。

本例患者綜合臨床表現及相關檢查，診斷多系統萎縮—小腦型(MSA-C型)成立，多數患者病因是變性因素所致，但也可見于如遺傳因素、環境因素或者腫瘤等[5]。一般來說，變性所致者，病程較長，平均為6～9年[6]，而本患者僅頭暈1年，逐漸加重伴四肢活動不利3個月，加之非老年人，易漏診、誤診。 甲狀腺乳頭狀癌導致PNS的發病機制，有報道可能與“意義未定的單克隆丙種球蛋白病(MGUS)”有關，甲狀腺乳頭狀癌可能分泌anti-Ri抗體[7]。PNS研究過程中，在患者中還發現了許多抗神經元抗體，如anti-Hu(ANNA-1)、anti-Yo(PCA-1)、anti-CV2/CRMP5等，不同的抗體在PNS各個亞型出現頻率也不相同[8]。有學者發現調節TLC也參與了PNS的自身免疫反應[2]。 PNS的治療目標是治愈潛在的癌癥和改善或穩定神經系統功能障礙[3]。常用藥物有免疫抑制劑、免疫調節劑、免疫球蛋白等，不同的亞型對不同的藥物反應不同，但最重要的是治療腫瘤本身[2]。因此，癌癥原發灶確診越早，患者獲益越大。