自身免疫性溶血性貧血合并甲狀腺功能亢進癥1例

李玉玲，余幫偉，覃駿，李紅

罕少見病例

自身免疫性溶血性貧血合并甲狀腺功能亢進癥1例

李玉玲，余幫偉，覃駿，李紅

貧血；溶血；自身免疫；甲狀腺功能亢進癥；糖皮質激素

患者，女，48歲。 因發作性心悸15 d就診心內科，表現為活動后心跳加快，乏力，尿黃，病后未行特殊處理。心內科查血Hb 58 g/L，網織紅細胞百分比24.29%，PLT 346×109/L；肝功能：AST 42 U/L，ALT 45 U/L，總膽紅素(TB)112 μmol/L，直接膽紅素(DB)16.9 μmol/L，間接膽紅素(IBil)95.1 μmol/L，γ-轉肽酶59 U/L，腎功能正常，尿膽原(+)。診斷：溶血性貧血？轉入血液科。否認高血壓、心臟病、腎病、肝炎、結核等病史；否認輸血史；自述鏈霉素、青霉素過敏史；否認相關疾病家族史。查體：T 36.2℃，R 20次/min，P 90次/min，BP 136/80 mm Hg。重度貧血貌，全身皮膚及鞏膜輕度黃染，瞼結膜蒼白，左側眼球明顯突出，甲狀腺I度腫大，質韌，無壓痛，心肺檢查無異常，腹軟，肝脾未捫及，雙下肢無水腫。實驗室檢查：乙肝病毒標志物示HBsAb、HBeAb、HBcAb陽性；丙肝抗體陰性；血型O型Rh陽性；甲狀腺功能示FT38.9 pmol/L、TT32.94 nmol/L、FT430.0 pmol/L、TT4216 nmol/L，均增高，TSH 0.187 mU/L降低，甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)20.6%正常范圍，甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb) 456.7 IU/ml增高；直接抗人球蛋白試驗(Coombs試驗)陽性(抗IgG及抗IgG、C3d均陽性)；抗核抗體(ANA)、抗雙鏈DNA (dsDNA)、抗Sm、抗SSA、抗SSB、抗RNP 、抗SCL-70、抗JO-1等均為陰性。免疫球蛋白IgG、IgA、IgM均正常; 類風濕因子 RF正常，超敏C反應蛋白正常；紅細胞CD55、CD59表達均正常。測狼瘡抗凝物(LA)和抗心磷脂抗體(ACA)均陰性；腫瘤相關因子: CEA、AFP、CA-125、CA- 153、CA- 199 均正常；右股骨骨密度測定示右股骨骨質輕度流失；甲狀腺彩色超聲示甲狀腺稍大(左、右葉分別為1.7 cm，峽部厚0.3 cm)并血流信號增多，雙眼球彩色超聲未見明顯異常；肝膽脾及泌尿系彩色超聲示脾稍大(脾厚4.2 cm)，雙腎、膀胱未見明顯異常；心臟彩色超聲示左房稍大(36 cm)，二、三尖瓣少量反流；胸部CT未見明顯異常；骨髓細胞學示增生明顯活躍(+)，紅系比例增高達63.5%，可見淚滴紅；Ret 6.8%。外周血涂片示可見點彩紅、有核紅及球形紅細胞。診斷：自身免疫性溶血性貧血，甲狀腺功能亢進癥并甲狀腺功能亢進突眼 。予以糖皮質激素(初始量地塞米松10 mg/d)，輔以護肝、護胃、堿化尿液等治療。未予抗甲狀腺治療，治療1個月后，復查Coombs試驗陰性；肝功能示：TBil 24.2 μmol/L，CB 10 μmol/L，UCB 13 μmol/L；甲狀腺功能示：FT35.46 nmol/L，TT31.23 nmol/L較前下降，FT4(31 pmol/L)，TT4113.5 nmol/L，TSH 0.005 mU/L；血常規恢復正常，地塞米松減量為7.5 mg/d；尿膽原(-)。目前潑尼松2.5 mg/d口服，溶血持續控制，甲狀腺功能正常，突眼征已明顯緩解。

討論自身免疫性溶血性貧血(AIHA)是一種獲得性溶血性疾病，系因免疫調節功能發生異常，產生抗自身紅細胞抗體致使紅細胞破壞的一種溶血性貧血[1，2]。可繼發于自身免疫性疾病、惡性淋巴增殖性疾病等，AIHA繼發于甲狀腺功能亢進較少見報道。本文患者發病以溶血性貧血為首發，直接抗人球蛋白試驗陽性。排除了結締組織病，淋巴細胞增殖性疾病、感染等。單純給予糖皮質激素治療，溶血得到控制，抗人球蛋白試驗轉陰，甲狀腺功能逐漸恢復正常，突眼癥緩解。提示溶血與甲狀腺功能亢進可能存在相同的免疫功能異常。

Nagaratnam等[3]認為AIHA與Graves病有著缺乏抑制性T細胞活性的共同免疫背景。有研究顯示抗甲狀腺藥物可提高循環血液中抑制性T細胞數量，減低輔助性T細胞及自然殺傷性T細胞數量[4]，結果顯示抗甲狀腺藥物可能有免疫抑制效果。

血清中存在針對TSH受體的特異性自身抗體(TRAb)是Graves病的主要特征，TRAb是單克隆自身抗IgG2[5]，能夠非特異性吸附紅細胞表面[6]，本患者Coombs試驗紅細胞表面吸附的抗體是IgG，TRAb很有可能交叉作用紅細胞，故用激素治療AIHA降低紅細胞表面抗體生成控制溶血，對促甲狀腺素受體IgG2單克隆自身抗體生成抑制應該有效，從而對控制甲狀腺功能有效，基本機制需要進一步探討。

Shimohakamada等[7]研究發現疾病可能存在遺傳傾向。Yashiro等[8]通過對Graves病家族研究推測遺傳因子可能對疾病發病機制起了關鍵性作用。

綜上所述，AIHA和甲狀腺功能亢進癥同屬自身免疫性疾病，二者有可能同時發生，或相繼單獨出現。甲狀腺功能亢進合并血AIHA的發病機制可能有以下3種：(1)免疫機制；(2)遺傳易感性；(3)甲狀腺功能亢進的高循環狀態在損害紅細胞表面抗體起了重要作用。

1 沈桂林，劉芳，閆翔，等.以慢性萎縮性胃炎為突出表現的老年甲狀腺功能亢進癥17例分析[J].疑難病雜志，2011，10(1)：65.

2 薛建設，郭曉波，劉穎，等.甲狀腺功能亢進癥患者甲狀腺動脈和肝動脈血流動力變化及臨床意義[J].疑難病雜志，2012，11(3):197-199.

3 Nagaratnam N,Chetiyawardana AD,Wijesundere A.Haemolytic anemia,Graves'disease,autoantibodies,IgM paraproteinemia,lymphoreticular disease and recurrent meningitis:A case report[Z],1978:271.

4 Cooper DS.Antithyroid drugs[J].N Engl J Med,1981,25(1):3.

5 Michalek K,Morshed SA,Latif R,et al.TSH receptorautoantibodies[J].Autoimmun Rev,2009,9(2):113-116.

6 Sato A,Zakarija M,Mckenzie JM.Characteristics of thyrotropin binding to bovine thyroid plasma membranes and the influence of human IgG[J].Endocr Res Commun,1977,4(2):95-113.

7 Shimohakamada Y,Fukuda N,Shinohara K,et al.Simultaneous occurrence of Basedow's disease and autoimmune hemolytic anemia[J].Rinsho ketsueki,2001,42(4):328-331.

8 Yashiro M,Nagoshi H,Kasuga Y,et al.Syndrome associated with graves disease[J].Intern Med,1996,35(12):987-990.

442000 湖北醫藥學院附屬人民醫院血液科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.09.034

2014-04-16)