急性腦梗死患者動脈溶栓中靜脈充盈早現與腦出血發生的關系研究

毛森林，馬翊竑，姚海乾，王澎偉，李明杰

論著·臨床

急性腦梗死患者動脈溶栓中靜脈充盈早現與腦出血發生的關系研究

毛森林，馬翊竑，姚海乾，王澎偉，李明杰

目的探討急性腦梗死患者動脈溶栓中靜脈充盈早現征象與溶栓并發腦出血的關系。方法納入急性腦梗死患者145例行動脈溶栓治療，并同時行腦血管造影，依據造影過程中靜脈充盈早現征象的有無分為靜脈充盈早現組42例和無靜脈充盈早現組103例，比較2組并發腦出血的發生率。再將靜脈充盈早現組分為丘腦紋狀體靜脈充盈亞組18例和腦皮質靜脈充盈亞組24例，比較該2個亞組并發腦出血的發生率。結果靜脈充盈早現組較無靜脈充盈早現組并發腦出血的發生率增高(26.2% vs. 1.9%)，差異有統計學意義(χ2=18.626，P<0.01)；丘腦紋狀體靜脈充盈亞組并發腦出血的發生率高于腦皮質靜脈充盈亞組(44.4% vs. 12.5%)，差異亦有統計學意義(χ2=3.903，P<0.05)。結論動脈溶栓過程中出現靜脈充盈早現征象(尤其是丘腦紋狀體靜脈)提示溶栓并發腦出血的風險增大。

急性腦梗死；動脈溶栓；靜脈充盈早現；腦出血

溶栓治療在腦梗死的超早期治療中具有重要的地位。除傳統的靜脈溶栓外，伴隨著介入治療學的發展，動脈溶栓作為一種積極有效的治療措施，可將溶栓藥物靶向作用到閉塞血管，日益廣泛應用。如何評估動脈溶栓中腦出血的發生風險，是人們比較關注的問題。如果在動脈溶栓造影過程中存在某種影像學征象，用來反映其并發腦出血的風險性，則對指導動脈溶栓治療大有裨益。靜脈充盈早現作為缺血腦組織造影時的一種表現，可反映局部腦組織呈過度灌注狀態[1,2]，它是指在腦動脈造影動脈期即可顯示腦靜脈結構的一種征象。但該征象在動脈溶栓過程中對腦出血的預測價值尚不明確，現探討動脈溶栓中靜脈充盈早現征象與溶栓并發腦出血的關系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年1月—2013年12月我院神經內科收治的急性腦梗死患者145例，均符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議修訂的診斷標準[3]，并經頭顱斷層掃描(CT)或磁共振(MR)證實。其中男75例，女70例，年齡45～65 (56.2±1.3)歲；病程1.0～5.5(4.1±1.3)h；合并癥高血壓101例, 糖尿病37例；入組者臨床表現有偏身感覺障礙者73例，偏癱130例，失語31例；按照牛津郡社區卒中分型 (OCSP)[4]：完全前循環梗死(TACI)36例，部分前循環梗死(PACI)66例，后循環梗死(POCI)43例。

1.2 選擇標準 參考“中國急性缺血性腦卒中診治指南”[4]作為動脈溶栓的入選及排除標準。納入標準:(1)年齡18～80歲；(2)發病﹤6 h內(椎—基底動脈系統<12 h)；(3)治療前有明確的神經功能缺損體征，腦功能損害體征持續時間超過 1 h，且比較嚴重(肢體癱瘓<3級)；(4)顱腦CT排除顱內出血，且無早期大面積低密度病灶；(5)患者或家屬充分知情，且簽署同意書。排除標準：(1)既往有顱內出血史，包括可疑的蛛網膜下腔出血、近3個月明確頭顱外傷史、近3周內有消化或泌尿系統出血、近2周內曾行大型外科手術、近1周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺；(2)近3個月內有腦梗死或心肌梗死史，不包括陳舊腔隙性腦梗死而未遺留神經功能缺損體征者；(3)嚴重心、腎、肝功能不全或嚴重糖尿病患者；(4)體檢發現有活動性出血或外傷(如骨折)的證據；(5)已口服抗凝藥，且國際標準化比值(INR)>1.5；48 h 內接受過肝素治療(APTT超出參考范圍)；(6)血小板計數<100×109/L，血糖<2.7 mmol/L；(7)收縮壓>180 mm Hg 和/或舒張壓>100 mm Hg；(8)妊娠及不合作；(9)血管造影顯示大腦中動脈閉塞。

1.3 方法

1.3.1 動脈溶栓： 治療前患者予常規術前準備，首先予肝素5 000U靜脈注射，并以后在治療過程中每小時追加肝素1 000U靜脈注射，使全身肝素化達4 h。經股動脈局麻后，按Seldinger法行股動脈穿刺，置入6F股動脈鞘，然后行腦血管造影檢查(數字全血減影造影機，飛利浦FD20)，以進一步明確病變的責任血管，將微導絲頂端留置于閉塞部位近端的責任血管內或盡可能使其頂端接近病變的責任血管，然后撤出導絲, 再用微導管在靶血管閉塞點或患側頸內動脈進行溶栓治療。將尿激酶10～20萬U溶于0.9%氯化鈉溶液50 ml中，以微量泵1萬U/min持續泵入。尿激酶最大用量為100萬U，每泵入尿激酶10萬～20萬U則通過導管造影，了解閉塞腦血管的再通情況，如病變血管再通后終止溶栓治療。動脈溶栓過程中血壓控制在不超過160/90 mm Hg的水平[5]。溶栓過程中密切監測患者血壓及神經功能，出現明顯異常應立即終止治療對癥處置。

1.3.2 靜脈充盈早現： 動脈溶栓治療過程中每泵入尿激酶10U～20萬U則行腦血管造影檢查，觀察有無靜脈充盈早現征象。腦血管造影的時相分為動脈期、毛細血管期、靜脈期。若動脈期即可提前顯示腦靜脈結構如丘腦紋狀體靜脈、大腦上靜脈、大腦中靜脈、大腦下靜脈等，即認為有靜脈充盈早現存在。根據造影時表現可分為2類[6]：丘腦紋狀體靜脈充盈和皮質靜脈充盈。

1.4 療效判定標準 (1)動脈溶栓治療過程中行腦血管造影以觀察閉塞血管的再通情況，腦動脈溶栓后的血管再通程度參照急性心肌梗死溶栓實驗(thrombolysis in myocardial infarction, TIMI)分級[7]標準：0 級(無灌注)，血管閉塞遠端無前向血流;1 級(滲透而無灌注)，造影劑部分通過閉塞部位, 但不能充盈遠端血管;2 級(部分灌注)，造影劑可完全充盈冠狀動脈遠端, 但造影劑充盈及清除的速度較正常冠狀動脈延緩;3 級(完全灌注)，造影劑完全、迅速充盈遠端血管并迅速清除。0～1級為血管再通不良；2～3級為再通良好。(2)溶栓24 h 后復查頭部CT以明確有無顱內出血情況發生。

1.5 統計學方法 利用SPSS 19.0軟件進行統計分析。計數資料以率(%)表示，2組間率的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 動脈溶栓結果 腦血管造影檢查示所有阻塞的動脈清晰可見：動脈溶栓后阻塞動脈TIMI 3級24例 (16.6%)，TIMI 2級52例 (35.8%)，TIMI 0～1級69例 (47.6%)。

2.2 靜脈充盈早現 急性腦梗死患者145例，腦血管造影檢查示靜脈充盈早現征象共42例(29.0%)，其中丘腦紋狀體靜脈充盈18例(12.4%)，皮質靜脈充盈24例(16.6%)。

2.3 動脈溶栓并發腦出血 以腦血管造影檢查有無靜脈充盈早現征象分為2組：靜脈充盈早現組42例中并發腦出血11例(26.2%)，其中TIMI 3級3例， TIMI 2級6例， TIMI 0～1級2例；無靜脈充盈早現組103例中并發腦出血2例(1.9%)，靜脈充盈早現組腦出血發生率明顯高于無靜脈充盈早現組(χ2=18.626，P<0.01)。 根據造影時不同部位表現可分為2類：丘腦紋狀體靜脈充盈和皮質靜脈充盈。丘腦紋狀體靜脈充盈亞組18例并發腦出血8例(44.4%)，腦皮質靜脈充盈亞組24例并發腦出血3例(12.5%)， 2亞組比較差異亦有統計學意義(χ2=3.903，P<0.05)。

3 討 論

腦梗死是嚴重威脅人類健康的疾病之一，具有發病率高、致殘率高、復發率高的特點。溶栓治療、抗血小板治療、卒中單元被認為是有效的治療方法。其中，溶栓治療可以實現閉塞血管的再通，重建腦血流，使局部受損腦組織的血液重新再灌注，從而挽救缺血半暗帶，迅速恢復受損傷的神經功能，被認為是最有效的腦卒中治療方法[8]，在缺血性腦卒中的治療中具有重要的地位。如何迅速有效地通過超早期溶栓實現腦血管再通，一直是神經科研究的熱點。缺血性腦卒中是由各種原因所致急性腦部血液供應障礙，導致腦組織缺血、缺氧性壞死，出現相應神經功能缺損的綜合征[9]。正常情況下流經腦組織的血液為750～1 000 ml/min，為心臟每搏輸出量的1/5，腦組織耗氧量占全身耗氧量的20%～30%，腦細胞的主要能量來源為葡萄糖的有氧代謝，幾乎沒有能量儲備，因此腦組織對缺血、缺氧性損害十分敏感。腦動脈血流持續中斷10～15 min神經元就會發生不可逆性損害而壞死[10]，因此在缺血性腦血管病超急性期采取積極的治療措施恢復血供尤為重要。時間就是大腦，溶栓越早，再通率越高。大規模臨床試驗證明了腦卒中起病4.5 h內，靜脈應用rt-PA溶栓是有效的[11]。缺血性腦卒中的溶栓時間窗通常定義在6 h以內[12]。動脈內溶栓治療則是將血管內治療技術與溶栓藥物治療相結合的治療措施，能夠直接發現并作用于閉塞腦血管，以最快速度恢復病變部位的血供，挽救尚未死亡的神經元[13]。理論上, 動脈溶栓治療可以在血栓局部形成更高的血藥濃度, 有效地溶解血栓, 并可減少藥物的用量以及由此帶來的不良反應。有研究表明，梗死側動脈直接注藥的局部血藥濃度是同劑量靜脈給藥的9倍，且再通率及預后均優于靜脈溶栓[14，15]。

溶栓治療作為缺血性腦卒中最有效的治療方法，其最大的不良反應就是并發腦出血的風險。因而，無論在靜脈還是動脈途徑溶栓過程中，最令人關注的問題之一就是如何評估溶栓過程中腦出血的發生風險。靜脈充盈早現是缺血性腦卒中患者腦血管造影的一種影像學表現。一般認為其發生機制可能是缺血后的腦血管顯著擴張，造影劑快速通過血管，從而導致動脈期顯示腦靜脈結構，故靜脈充盈早現提示局部腦血液循環增加，并反映出了局部腦組織呈過度灌注狀態，處于過度灌注狀態的腦組織出血風險增加。本研究中145例腦梗死患者有靜脈充盈早現征象者與無靜脈充盈早現者腦出血的發生率差異顯著，表明靜脈充盈早現征象對預測腦出血并發癥有較高的應用價值。因此在動脈溶栓過程中一旦發生靜脈充盈早現，則應立即終止進一步的血管再通治療，并嚴格控制血壓，以盡量避免腦出血的發生。靜脈充盈早現可分為丘腦紋狀體靜脈充盈和腦皮質靜脈充盈兩類，研究表明丘腦紋狀體靜脈充盈和腦皮質靜脈充盈者腦出血的發生率差異顯著；丘腦紋狀體靜脈充盈者腦出血的發生率更高，提示在靜脈充盈早現中丘腦紋狀體靜脈充盈對預測腦出血并發癥具有更高的應用價值。本研究中103例患者無靜脈充盈早現，并發腦出血僅2例(1.9%)，從另一方面表明在動脈溶栓過程中若無靜脈充盈早現，則并發腦出血的風險性極低，指示進一步治療是較為安全的。

因本研究未采用多元回歸分析方法，故尚不明確靜脈充盈早現是否為預測腦出血并發癥的相對獨立的危險因素。此外，靜脈充盈早現持續時間的長短對腦出血的發生率有何影響尚待明確。總之，在動脈溶栓過程中應注意有無靜脈充盈早現，一旦出現靜脈充盈早現，尤其在腦深穿支血管供血區域，則高度提示可能出現腦出血并發癥，為預防腦出血，應立即停止動脈溶栓并嚴格控制血壓。

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Correlationbetweenearlyvenousfillingduringintraarterialthrombolysisandcerebralhemorrhagiccomplicationsinpatientswithacutecerebralinfarction

MAOSenlin,MAYihong,YAOHaiqan,WANGPengwei,LIMingje.

DepartmentofNeurology,theSecondAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin150086,China

ObjectiveTo investigate the relationship between early venous filling and brain hemorrhage during thrombolysis in patients with thrombolytic therapy for acute cerebral infarction.MethodsOne hundred and forty-five cases of patients with acute cerebral infarction who treated with arterial thrombolysis were enrolled, cerebral angiography were performed, on the basis of early venous filling sign, patients were divided into venous filling group with 42 cases and no venous filling group with 103 cases, cerebral hemorrhage rate were compared between the 2 groups. Then the vein filling group was divided into thalamostriate vein filling sub group with 18 cases and cerebral cortical vein filling sub group with 24 patients, cerebral hemorrhage rate was compared between the 2 sub-groups.ResultsVenous early filling group has higher incidence of cerebral thrombosis than in the no venous filling group (26.2% vs. 1.9%), the difference was statistically significant (χ2=18.626,P<0.01); thalamostriate vein filling subgroup's cerebral hemorrhage incidence was higher than that of cerebral cortical vein filling subgroup (44.4% vs. 12.5%), the difference was statistically significant (χ2=3.903,P<0.05).ConclusionVenous filling early signs in arterial thrombolysis process (especially the thalamostriate vein thrombolysis) prompted the risk of cerebral hemorrhage complication.

Acute cerebral infarction；Arterial thrombolysis; Early venous filling ; Cerebral hemorrhage

150086 哈爾濱醫科大學附屬第二醫院神經內科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.09.007

2014-05-25)