靜脈血栓栓塞癥風險評估模型的臨床應用研究進展＊

洪躍玲 綜述，楊相梅審校

（重慶醫科大學附屬第一醫院呼吸內科400016）

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）是包括深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）2 種臨床表現形式的一組血栓栓塞性疾病［1］。其發病率高、并發癥嚴重，是臨床醫務人員所面臨的嚴峻問題。因此，有必要選取合適的VTE風險評估模型進行風險評估，及時有效的予以干預，降低其發生率。本文旨在對目前常用的風險評估模型的臨床應用進展進行綜述。

1 VTE 風險評估的重要性及其意義

在原衛生部頒發的《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》中，將擇期手術后并發癥（肺栓塞、深靜脈血栓）作為了住院患者醫療質量與安全監測指標，這表明VTE因其高發病率、嚴重后果越來越受到臨床的關注。有文獻報道［2-3］，由于基因多態性及種族差異，DVT在不同人群中存在差異。但近年來，隨著對VTE 認識的提高，國內外診斷的VTE患者逐年上升。有研究表明，在內科住院患者中VTE的患病率約為12%［4］；在外科術后患者中也成為一種常見的并發癥［5］；尤其是在重癥監護室的發生率更是高達10%～80%［6］。不同國家及組織均推出指南強調VTE 預防的重要性。

既然VTE 已成為一種危害較大的血管疾病，是住院患者常見并發癥之一，預防VTE的發生有著十分重要的意義。目前，國內外大多采用VTE風險評估模型篩選高危患者，將其進行危險程度的分級，再根據危險程度的不同采取相對應的預防措施。有報道顯示［7］，2005～2008年，日本圍術期采用VTE預防措施的人群比例顯著上升，而圍術期肺栓塞（PE）病死率得到顯著下降。可見，用評估工具篩選出高危人群從而進行預防是很有必要的。WHO已將是否預防VTE納為手術安全評價標準。但用于VTE風險評估的模型較多，各有優勢，也存在某些不足。如何選擇一種有效、簡單、實用的評估模型來識別高危人群就成為臨床醫務人員所面臨的挑戰。

2 VTE 風險評估模型

2.1 Caprini 風險評估模型 Cap r in 風險評估模型是Caprini教授等人建立，早前僅用于外科患者，后期也用于內科住院患者，并在臨床應用中進行了更新。Caprini 風險評估模型根據危險因素的得分分為1、2、3、5 分4 個等級，其中包括年齡、腫瘤、VTE 病史、手術類別等多個項目，依據最后得分的高低分為極低危、低危、中危和高危組，而每個組別所采取的預防措施有所區別。

Caprini 風險評估模型在國內外應用較廣泛。厲駒等［8］在以Caprini 風險評分系統對股骨轉子間骨折患者圍術期的風險評估的研究中提出術前是可以參考Caprini 風險評估模型來決定圍術期抗凝方案的選擇。趙科等［9］則是將其應用于普通外科擇限期手術患者，提出對不同風險的患者采取的預防措施是不同的。在Mokhtari 等［10］的研究中用Caprini 風險評估模型對患者風險評分后發現有85%左右的患者存有不同程度的VTE 風險。

Caprini 風險評估模型更多地仍是應用于外科手術患者，如Cassidy 等［11］在基于鼓勵術后早期活動和Cap r ini 評分等級的基礎上，制定了預防手術患者術后VTE發生的策略，使VTE 發生率下降84%。Christopher 等［12］還對其在整形外科患者中應用的有效性進行了報道，在Caprini 風險評估模型評分大于8 分的患者中，如果未采取任何預防措施，將有11.3%的患者術后會發生VTE。2012年美國胸科醫師協會頒布的指南中推薦使用Caprini 風險評估模型對普外科以及整形外科手術患者進行風險評估，包括胃腸道手術、泌尿外科手術、血管手術、乳腺和甲狀腺手術。

對于其在內科住院患者中的研究較少，周海霞等［13］的研究指出Caprini 風險評估模型可有效地應用于基于個體危險因素的內科住院患者的評估。盡管如此，要在臨床大規模推廣應用還需更多的研究來提供更強的證據。

2.2 Wells 評分 Wel ls 評分法包括了Wells DVT和Wells PE 評分法2 部分，是由Wel ls 等［14］提出的一種臨床預測DVT和PE 的方法。均包含了癥狀體征、危險因素、患者可能的診斷3 個方面，根據評分結果分為低、中、高3 種。

Wells 評分更多地是與相關實驗室指標結合應用于PE、下肢深靜脈血栓的篩查、診斷［15］。如張珺等［16］提出Wells 評分若為低概率結合D-二聚體陰性對排除疑似急性PE存有價值，Ljungqvist 等［17］的研究指出Wel ls 評分低和D-二聚體結果正常可以排除VTE。胡海瀾等［18］將其與D-二聚體、纖維蛋白原相結合用于骨科術后VTE的早期預測。另有將其與肺動脈收縮壓聯合檢測進行PE 的預測［19］。

2.3 其他評估模型 除了以上2 種常用的模型外，還有Geneva 量表、修正的Geneva 量表、Autar 評估量表、Kucher 評估模型、Padua 量表等。程克斌等［20］將Geneva 量表結合D-二聚體對肺栓塞的早期診斷價值進行了研究，其敏感度、陰性預測值和Youden 指數為97.8%、97.3%和0.54，二者結合可以提高診斷的準確性，降低漏診率。修正的Geneva 量表是在Geneva 量表的基礎上進行了修正，危險因素、癥狀體征項分別增加了惡性腫瘤、咯血和下肢深靜脈觸痛和單側下肢痛與水腫，將血氣分析結果和胸片結果取消，主要用于PE的預測。Autar 量表也廣泛應用于臨床，較早地應用于護理評估領域［21］。

3 風險評估模型臨床應用比較

目前，各種風險評估模型廣泛應用于臨床，但究竟哪一種模型更有價值或者更適用于某個領域，不少學者對此進行了研究。

周海霞等［22］對347例VTE 患者的一項回顧性研究中，將Caprini 風險評估模型和Kucher 評估模型、Padua 量表進行了比較，指出Caprini 風險評估模型能將更多的VTE 患者歸類到高危組，并且在非手術患者和手術患者的應用中，Caprini 風險評估模型包含了更多關于手術患者的高危因素。

魯錦國等［23］對Wells 量表、Geneva 量 表、修 正 的Geneva量表三者在PTE 診斷中的預測價值進行了比較，指出3 者中，Wells 量表是預測價值最高的。而吳偉程等［24］對急診科可疑急性PE 患者的篩查進行了前瞻性研究，We l l s 量表診斷準確率為9.64%，修正的Geneva量表為32.84%，說明后者更適用。

綜合各學者的研究可看出，對于外科手術患者VTE的預防，推薦使用Caprini 風險評估模型；而Capr ini 風險評估模型在內科住院患者中應用的有效性需進一步驗證。對PE的診斷有較大價值的則是Wells 評分表和修正的Geneva 風險評估模型。各種模型的特征及其臨床應用情況，見表1。

表1 VTE 風險評估模型及其臨床應用比較

4 小 結

臨床上使用VTE風險評估模型是為了識別患者的VTE風險，并能采用模型所推薦的合適的預防措施降低VTE的發生率和致死率。理想的風險評估模型是能準確的識別有VTE風險的患者，同時能準確的預測風險等級，并且評估方法一目了然，易于掌握，臨床上使用時簡單方便。

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