106例醫療損害鑒定回顧性分析

史昕懿，萬立華

（重慶醫科大學公共衛生與管理學院 400016）

自2010年《侵權責任法》實施以來，重慶市各司法鑒定所受理了大量的醫療損害委托鑒定，這對規范醫療行為、調整醫患關系、維護醫患雙方合法權利、促進醫療事業健康發展起著重要的作用［1-2］。本文主要對2011～2012年重慶市法庭科學司法鑒定所受理并明確鑒定結論的106例醫療損害案件進行回顧性分析，了解醫療損害鑒定的基本情況并探討其發生特點，為醫療機構預防和減少醫療損害事件的發生提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集重慶市法庭科學司法鑒定所2011～2012年受理并出具明確鑒定結論的醫療損害鑒定案例共計106件，每1份案例均有完整的病歷資料，醫患雙方的陳述意見及專家討論意見，按統一格式逐一登記。

1.2 醫療過錯行為表現形式分類 結合《侵權責任法》中有關醫療損害責任的條款以及國外有關醫療過錯行為的分類，建立臨床診療過程中有關醫療過錯行為的評價指標體系：即在診斷、搶救、治療、護理及管理5個方面中選取以下指標作為醫療過錯行為的表現形式：（1）主要診斷錯誤；（2）其他次要診斷不全面；（3）手術指征不明確；（4）術前準備不充分；（5）手術操作不規范；（6）用藥不合理；（7）延誤治療；（8）病情監測不系統；（9）醫患溝通不到位；（10）管理體系不完善。

1.3 醫療行為過錯參與度分類 根據重慶市司法局頒布的《醫療過錯司法鑒定規則》（試行）中關于醫療行為是否存在過錯以及醫療過錯與損害結果的關系和程度，將醫療行為過錯參與度劃分為兩大類，即醫療行為無過錯與醫療行為有過錯，有過錯的醫療行為對應損害因果可再細分為：（1）直接因素；（2）主要因素；（3）共同因素；（4）次要因素；（5）間接或誘發因素；（6）無因果關系［3］。

1.4 數據分析 將上述所有案例按照醫療過錯行為表現形式以及醫療行為過錯參與度分類整理，然后進行描述性分析。本文數據采用百分比（%）表示。

2 結 果

2.1 醫療行為過錯參與度分布情況 在72例存在過錯的案件中，有30例發生在三級甲等醫院，有32例發生在三級甲等以下醫院（包括社區醫院及診所），有10例發生在民營醫院；在29例無過錯的案件中，三級甲等醫院有20例，三級甲等以下醫院有9例；在無法判明過錯參與度的案件中，三級甲等醫院有2例，三級甲等以下醫院有3例，見表1。

表1 醫療行為過錯參與度分布情況［n＝106，n（%）］

表2 醫療過錯行為的表現形式分布情況［n＝171，n（%）］

2.2 醫療過錯行為的表現形式分布情況 在171個過錯行為中，涉及業務技術102個，醫患溝通26個，管理體系43個；其中三級甲等醫院72個，三級甲等以下醫院76個，民營醫院23個，見表2。

2.3 管理體系不足的表現形式分布情況 在43個管理缺陷中，病歷書寫或保管不當28個，診療流程混亂8個，醫療設備陳舊或不齊全4個，過度醫療、安保義務履行不適格以及醫療器械質量缺陷各1個。

3 討 論

3.1 原因分析

3.1.1 醫療資源分布不均［4］如表1和表2所述，總體上三級甲等醫院發生過錯次數較三級甲等以下醫院少，而且，三級甲等醫院過錯行為量也較三級甲等以下醫院少。究其原因，主要與資源分布不均有關。重慶市三級甲等以下醫院大多分布在主城周邊各區縣，無論是醫療技術與設施水平，醫療人員綜合素質還是醫療信息資源，其相對于主城三級甲等醫院而言存在明顯差異，在面對相對復雜的醫療診療過程時更易出錯。三級甲等醫院、三級甲等以下醫院醫療損害案件不能排除與鑒定構案件來源有關。

3.1.2 醫院在業務技術、管理以及醫患溝通方面存在缺陷 如表2所述，業務技術方面包括主要診斷錯誤、其他次要診斷不全面、手術指正不明確、術前準備不充分、手術操作不規范、用藥不合理、治療延誤、病情監測不系統，合計占醫療過錯表現形式的59.65%，這是醫方可以避免或減少的硬傷。分析原因，與醫療人員責任心不強，業務技術不精，違反規章制度和技術操作常規等因素相關［5-6］。

醫院管理體系不完善占醫療過錯表現形式的25.15%。這與醫療單位的核心制度落實不到位（如病歷的書寫與保管不當，占管理體系缺陷的65.11%），三級質量管理監管力度不夠，醫務人員質量意識薄弱，風險意識不強，法律意識淡薄有關［7］。如表2所述，醫患溝通低效甚至無效占醫療過錯行為表現形式的15.20%。由于醫學專業的特殊性，醫患雙方之間存在著高度的信息不對稱，醫務人員在診療過程中，如若對預期結果、潛在的風險和合理的替代治療等事項沒有向患者盡到明確、合理的告知義務，則會使患者對診療過程或診療結果產生誤解，引發糾紛［8］。

3.1.3 患方對相關法律條款理解不全面 如表1所述，明確判定醫方無過錯的有29例，超過2011～2012年總醫療損害案件的1／4。通過查閱患方陳述意見，發現這些案件的存在主要因為：患方對法律相關條款理解不全面，對疾病的診斷與治療期望過高，對醫療損害的賠償數額要求過高［9］。如根據《侵權責任法》第58條以及《關于民事訴訟證據的若干規定》第4條的規定，在醫方存在偽造、篡改或銷毀以及隱匿或拒絕提供與糾紛有關的病歷資料時，舉證責任倒置，即由醫方證明自己不存在過錯以及行為與結果之間不存在因果關系［10-11］。但患方卻將“與糾紛有關的病歷資料”做了不同的解釋，即患者在醫療機構治療期間的全部病歷資料都應視為與糾紛有關，缺失其中某一項就應推定為醫療機構存在過錯，這是不合理的。

3.2 應對建議

3.2.1 調整區域醫療資源分布不合理的問題 落實“知識一幫一計劃”，即保證三甲醫院中技術過硬的骨干人員定期輪流到三甲以下醫院對其醫務人員進行知識教學及技術培訓，切實引入先進、可靠并可以實際開展的業務技術，同時將此作為三甲醫院醫務人員職稱晉升評定的一項硬性指標。另一方面，為三甲以下醫院醫務人員知識進修提供便利，簡化程序，降低成本，必要時可減免部分培訓費用。通過上述方法，在醫療技術水平、醫療人員綜合素質與醫療信息資源等方面調整因資源分布不合理而存在的問題。同時，加強衛生領域的財政投入，保障三甲以下醫院醫療設施水平的提高。

3.2.2 努力提高醫方自身水平 針對業務技術缺陷，強化“三基三嚴”的學習與落實，提高醫療質量。如加強業務知識和技能的培訓及學習，強化繼續教育，掌握新理論、新知識、新技術、新方法，以提高個人醫療技術，并定期對醫務人員進行考核；同時，骨干醫務人員做好“傳幫帶”工作，給青年醫務人員提供更多實踐和提高的機會，重視整體水平的同步提高。針對管理體系缺陷，落實醫院核心制度。如病歷書寫與管理、三級查房、交接班、會診和重大手術審批等，入院病歷24h內完善，病危隨時記錄，上級查房記錄24h內完善等，提高質量與安全意識，使醫院的管理規范化、標準化［12］。同時加強醫務人員有關醫療損害責任等相關法律法規的學習，強化法制觀念，提高自我保護意識［13］。針對醫患溝通缺陷，認真學習相關法條規定，對告知義務有深刻并全面的認識，及時向患方說明疾病現狀、各種診療手段及可能發生的風險以及替代性治療方案等并嚴格履行簽字手續，切實履行告知義務。同時掌握與患方溝通的技巧，改善服務態度，避免出現過于生硬的專業詞匯，做到有效告知。

3.2.3 患方 對疾病要有科學的認識。醫務人員對疾病的認知和醫療技術的運用，在不同的個體身上必然存在或多或少的差異，即使在醫學高速發展的今天，國內外一致承認的疾病確診率僅為70%，各種急癥搶救的成功率也只在70% ～80%［14］。因此，患方對醫學的復雜性和特殊性要有全面的理解，期望值不要過高。

嚴格按照司法程序解決問題。嚴格依照重慶市人民政府頒發的《重慶市醫療糾紛處置辦法》處理醫療損害［15］，在1萬元以內可與醫院自行溝通協商，如若賠償金額超過1萬元，或向醫療糾紛調解委員會提出調解申請，或向人民法院提交訴訟請求。在醫療糾紛調解委員會達成調解協議后，還可以通過司法對接程序，由人民法院調查核實該協議的真實、自愿、合法性，根據該協議制作司法調解書，賦予該協議強制執行力，切實督促醫患雙方履行義務。

［1］ 方夢暉，楊南芹.192例醫療糾紛鑒定調查分析［J］.中國社會醫學雜志，2011，28（3）：215-217.

［2］ 項劍，常林，王旭，等.112例外科醫療損害鑒定回顧分析［J］.法醫學雜志，2013，29（3）：193-195.

［3］ 重慶市司法局.醫療過錯司法鑒定規則（試行）［Z］.2006-7-14.

［4］ 劉俊寧，褚尤彪，趙太宏，等.南京市2012年醫療投訴原因分析和對策研究［J］.江蘇衛生事業管理，2013，24（3）：124-125.

［5］ 劉桂珍，王永偉.32 起醫療糾紛的原因分析與防范對策［J］.中國醫藥指南，2012，10（34）：74-76.

［6］ 吳云紅，朱亮.醫療責任保險改革的新思維［J］.中國醫院管理，2008，28（2）：7-9.

［7］ 郭貴生.某縣級醫院2008～2012年度18起醫療糾紛情況調查分析與防范對策［J］.臨床合理用藥，2013，6（7C）：7-8.

［8］ 葛魯鄒，張鳳芹，曹晨，等.醫療糾紛案件常見訴因分析［J］.法醫學雜志，2013，29（3）：225-227.

［9］ 周大林，崔興國.48例醫療糾紛司法鑒定分析［J］.中國司法鑒定，2009（5）：69-72.

［10］ 全國人民代表大會常務委員會.中華人民共和國侵權責任法［Z］.2009-12-26.

［11］ 最高人民法院.最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定［Z］.2001-12-21.

［12］ 邱先輝.從醫療糾紛談病案書寫質量管理［J］.中醫藥管理雜志，2012，20（12）：1229-1231.

［13］ 張慶磊.對284例醫療糾紛事件的原因分析［J］.貴陽中醫學院學報，2013，35（4）：315-317.

［14］ 鐘璐璐，蔣圓圓.現行醫療體制改革背景下醫療糾紛問題研究［J］.金田，2012（11）：274-275.

［15］ 重慶市人民政府.重慶市醫療糾紛處置辦法［Z］.2011-4-8.