帕瑞昔布鈉聯合塞來昔布在全髖關節置換圍術期的應用

黃 宇，尹 東，莫冰峰

（1.廣西醫科大學研究生學院2011級，南寧530021；2.廣西壯族自治區人民醫院骨科，南寧530021）

全髖關節置換術后功能鍛煉是髖關節功能恢復的重要環節，但是人工全髖關節由于術口大、損傷重、疼痛劇烈等因素不能得到及時鍛煉，影響手術后康復活動，成為影響手術效果好壞的重要因素。因此，在早期功能鍛煉康復中的鎮痛顯得較為重要。作者在臨床中觀察帕瑞昔布鈉聯合塞來昔布在全髖關節置換圍術期中的鎮痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇80例擇期在硬膜外麻醉下行單側人工全髖關節置換手術患者，男女不限，年齡55～75歲，ASAⅠ或Ⅱ級。排除有非甾體類藥物、磺胺藥過敏、肝腎功能不全、凝血功能障礙、近6個月有消化道潰瘍、胃腸道出血史、酒精依賴史及有藥物成癮的患者。將患者分為兩組：觀察組和對照組。觀察組女26例，男14例，年齡（62.7±6.1）歲、體質量（58.5±5.5）kg；對照組女23例，男17例，年齡（65.8±5.2）歲、體質量（61.2±5.8）kg，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）；各組的病因中觀察組股骨頭壞死12髖，骨性關節炎4髖，先天性髖臼發育不良8髖，股骨頸骨折16髖；對照組股骨頭壞死8髖，骨性關節炎9髖，先天性髖臼發育不良5髖，股骨頸骨折18髖，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 采用硬膜外麻醉，所有手術均由同一組醫師行單側人工全髖關節置換，手術均采用前外側入路、手術方法及關節假體均一致，術畢髖關節活動正常，詳細記錄麻醉時間及手術時間。

1.2.2 給藥方法 觀察組術前24、12h給予口服塞來昔布（200mg），術畢安放止痛泵；術后2d后拔出止痛泵，術后3h開始使用帕瑞昔布鈉（40mg，2次／日）靜脈注射，術后3d改為口服塞來昔布（200mg，2次／日）連續使用4d；對照組術前24、12h給予口服曲馬多片（10mg），術畢安放止痛泵；術后2d后拔出止痛泵，術后3h開始使用曲馬多注射液（100mg，2次／日）靜脈注射，3d后改為口服曲馬多片（10mg、2次／日）連續使用4d。

1.2.3 觀察方法 視覺模擬評分（VAS）評估患者疼痛程度：0分無痛，10分為無法忍受疼痛的劇痛，≤3分為鎮痛有效。記錄各組患者手術前2d疼痛程度、手術后24h內疼痛程度、手術后前3、7d疼痛程度的VAS評分。髖關節功能評定（Harris［1］評分系統）：對治療前后的疼痛（44分）、功能（47分）、關節活動度（5分）及畸形程度4項內容進行評定，滿分100分，得分越高，髖關節功能越好。Harris評分：90～100分為優，80～89分為良，70～79分為中，70分以下為差，記錄1、2周時髖關節進行被動活動度（HA）記錄。記錄用藥后惡心、嘔吐等不良反應，并作相應處理。記錄術后3d內進行睡眠滿意度調查（SS），10分標準：0＝失眠，10＝無睡眠障礙。記錄術后需要止痛藥援助的例數。

1.3 統計學處理 采用SPSS16.0統計軟件進行分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗，組間和組內采用單因素方差分析，計數資料的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 視覺模擬評分（VAS）比較 評分兩組術前2d差異無統計學意義（P＞0.05），手術當天的VAS評分比較差異有統計學意義（P＜0.05）、術后1d的VAS評分比較差異有統計學意義（P＜0.05）、術后3d的VAS評分分比較差異有統計學意義（P＜0.05）、術后7d疼痛程度的VAS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1；術后1、2周時進行髖關節被動活動度（HA）髖關節功能（Harris評分），觀察組明顯低于對照組（P＜0.05），見表2。

2.2 不良反應 在不良反應、止痛藥援助的發生率觀察組與對照組比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

2.3 睡眠滿意度調查（SS） 術后3d內進行SS，觀察組明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），表2；在術后需要止痛藥援助的例數觀察組明顯少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表1 兩組患者手術前后髖部疼痛VAS的比較（±s，n＝40）

表1 兩組患者手術前后髖部疼痛VAS的比較（±s，n＝40）

＃：P＜0.05，與對照組比較。

組別 術前2d 手術當天 術后1d 術后3d 術后7d觀察組 4.6±2.8 4.3±1.1＃ 4.3±1.4＃ 3.6±1.6＃2.0±1.7對照組4.3±3.6 6.9±3.4 6.7±2.9 5.7±3.2 3.5±2.8

表2 兩組患者術后的HA、SS比較（±s，n＝40）

表2 兩組患者術后的HA、SS比較（±s，n＝40）

＃：P＜0.05，與對照組比較。

組別 術后1周HA（°）術后2周HA（°）術后24hSS（min）術后3dSS（min）觀察組 81.21±1.19＃ 84.27±1.28＃ 4.37±0.26＃ 3.6±1.6＃對照組76.32±2.58 79.35±2.02 3.27±0.48 5.7±3.2

表3 兩組患者用藥出現不良反應的情況［n（%），n＝40］

3 討 論

人工全髖關節置換術目前為治療股骨頭壞死、髖關節骨性關節炎、髖關節發育不良、股骨頸骨折的首選方法，但是術后伴有嚴重的疼痛。據統計，全髖關節置換術后，75%的患者有較明顯的術后疼痛［2］。所以良好的圍術期鎮痛使患肢得到良好的功能鍛煉，能夠恢復髖關節功能是全髖關節置換術成功的關鍵。

曲馬多屬于弱阿片類中樞性鎮痛類藥物，與阿片受體有很弱的親和力。通過抑制神經元突觸對去甲腎上腺素的再攝取，增加神經元5-羥色胺濃度，影響痛覺傳遞而產生鎮痛作用；阿片類藥物只對靜止時的疼痛有效，而對運動性疼痛療效有限，對于手術后肢體功能鍛煉引起的疼痛效果偏差［3］。阿片類藥物可興奮延髓催吐化學感受器，發生惡心、嘔吐的不良反應發生率較高。在研究中也顯示對照組發生不良反應的發生率較觀察組明顯高。

帕瑞昔布鈉屬于非甾體抗炎鎮痛藥（NSAIDs），其鎮痛藥機制為通過抑制環氧化酶（COX）的活性，阻斷花生四烯酸（AA）轉化為前列腺素（PGs）、PGs和血栓素A2而發揮解熱、鎮痛和抗炎作用。帕瑞昔布鈉是首個可靜脈注射的高選擇性COX-2抑制劑，靜脈注射后迅速水解為高選擇性COX-2抑制劑伐地昔布，對COX-2的抑制作用是COX-1的2.8×104倍［4］；減少了外周和中樞前列腺素合成，發揮抗炎鎮痛作用和抑制疼痛超敏，從而發揮外周和中樞的雙重鎮痛作用。作為一種注射用選擇性COX-2抑制藥，不僅通過抑制創口周圍導致疼痛的炎癥遞質以防止外周神經致敏，而且抑制中樞神經COX-2的表達上調防止中樞超敏，其鎮痛作用強，而胃腸道相關不良反應少［5］。塞來昔布是口服藥物中高選擇性COX-2抑制劑，其超前鎮痛的作用也得到證實［6］。高選擇性COX-2抑制劑對運動性疼痛效果較好，能夠協助患者盡早開始功能鍛煉，有助于患者早日康復。研究表明COX-2抑制藥可能通過天門冬氨酸（NMDA）及一氧化氮（NO）來發揮其預防阿片藥物引發痛覺的過敏產生［7］。

本研究在多模式、超前鎮痛下觀察非甾體抗炎鎮痛藥與阿片類藥物在臨床上的效果。以往研究顯示帕瑞昔布鈉鎮痛效能約為嗎啡的1／10～1／4［8］，而曲馬多鎮痛效能約為嗎啡的1／10［9］，靜脈注射劑量為1～2mg／kg，因此本研究選擇帕瑞昔布鈉與曲馬多相對比。研究結果顯示在鎮痛效果上術前使用塞來昔布及曲馬多片均能有效的鎮痛，無明顯差異；并且塞來昔布及曲馬多片術前的使用起到超前鎮痛的作用。曲馬多及帕瑞昔布鈉均對中、小手術后的鎮痛有效。而在術后當天帕瑞昔布聯合塞來昔布對患者的鎮痛效果明顯優于對照組，因為外科手術對人體有雙相的損害作用，首先外科手術期間，組織的創傷所產生的持久傷害性感覺傳入；其次手術后傷口愈合期的傷口炎癥反應，此過程延續到術后很長一段時間。髖關節置換術對組織的創傷大，術后在局部引起嚴重的炎性滲出，疼痛的程度和持續的時間與局部的炎性改變有關；帕瑞昔布鈉具有外周和中樞的雙重鎮痛作用，減少外周和中樞前列腺素合成，發揮抗炎鎮痛作用和抑制疼痛超敏，曲馬多只有抑制神經元突觸對去甲腎上腺素的再攝取，增加神經元5-羥色胺濃度，影響痛覺傳遞而產生中樞性鎮痛作用。因此，帕瑞昔布鈉與曲馬多相比具有更好的消炎止痛效果。并且COX抑制藥的血漿蛋白結合率高，在同類藥物中，一種藥物效果不佳，可能另外一種藥物仍有較好的作用，從而達到協同作用。帕瑞昔布鈉與鎮痛泵起到協同鎮痛作用；另外，非甾體抗炎鎮痛藥與阿片類藥物合并使用會以幾何級數的程度增強鎮痛效果［10］。術后患者開始被動髖部的功能鍛煉，阿片類藥物對對靜止時的疼痛有效，而對運動性疼痛療效有限，對于手術后肢體功能鍛煉引起的疼痛效果偏差。所以，觀察組的術后疼痛程度顯著低于對照組。

有報道多采用視覺模擬評分法及術后使用鎮痛藥物的次數和劑量來作為判斷鎮痛效果的標準［11］。在本研究中術后觀察組較少需要藥物援助，術后鎮痛效果保證了患者夜間良好的睡眠。所以，觀察組的患者術后能得到較好的鎮痛，有利于患者恢復，能得到及時鍛煉，促進關節功能恢復，術后評分（HA）觀察組優于對照組。

綜上所述，帕瑞昔布鈉聯合塞來昔布多模式鎮痛在全髖關節置換圍術期中效果確切、不良反應小、改善手術后髖關節活動范圍、加快患肢功能鍛煉及改善睡眠狀況，減少鎮痛藥物的使用，適合人工全髖關節置換術的圍術期鎮痛。

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