6例咳嗽致腹壁血腫報(bào)道

楊雪峰，賀新媛，王麥建，黃韓冬，陳正權(quán)，程家平

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科，貴州遵義563003）

自發(fā)性腹壁血腫少見，老年人多發(fā)，臨床表現(xiàn)為急腹診，易導(dǎo)致漏診、誤診［1］。該病早期不被重視，部分患者未得到及時(shí)診治而致嚴(yán)重出血、休克甚至死亡［2］?，F(xiàn)就本科收治的6例腹壁血腫患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

6例患者，男4例，女2例，年齡60～70歲，平均66．2歲，發(fā)病到就診時(shí)間1～4 d，平均住院11 d。6例中5例有高血壓病史；6例均無糖尿病、肝硬化病史；無口服抗凝藥物病史，家族中無血液系統(tǒng)疾病史。

6例患者有劇烈咳嗽，咳嗽后伴腹壁痛性包塊、邊界不清、壓痛、皮膚淤斑，其中失血性休克1例。6例中明確診斷5例，誤診為急性闌尾炎1例。血腫發(fā)生在右腰背部（圖1 A）、下腹壁（圖1B）、左側(cè)腹壁各1例，右中下腹壁3例。血腫逐漸增大，有大片淤斑，范圍最小6．2cm×3．5cm，最大30．0cm×20．0cm。本組并存肺部感染2例，矽肺并肺部感染、肺結(jié)核1例，慢性支氣管炎2例，慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張1例，6例患者無腹部外傷及醫(yī)源性損傷病史。

圖1 患者血腫圖

圖2 超聲檢查

血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（12．0～25．9）×109／L，血紅蛋白57～102 g／L。6例B超均提示腹壁低回聲或混合回聲包塊（圖2 A），腹腔內(nèi)臟器無異常超聲改變。彩色多普勒提示腹壁不規(guī)則液性暗區(qū)，內(nèi)未見血流信號（圖2B）。CT檢查4例提示腹壁軟組織增厚、密度不均勻，或不規(guī)則塊狀高密度影（圖3）。6例胸部X線片均提示肺部不同程度感染，或支氣管擴(kuò)張、慢性支氣管炎并感染等。胸部CT檢查3例提示支氣管炎、肺不張、矽肺及肺部感染等，均排除腹腔實(shí)質(zhì)臟器破裂、凝血功能及血小板等異常。

圖3 CT檢查

2 結(jié) 果

局部冷療結(jié)合外敷冰消炎散每天1次連續(xù)5 d，達(dá)到鎮(zhèn)痛、散結(jié)、促進(jìn)血腫的吸收，6 d后予以熱療10 d。初期血腫由小逐漸增大（圖4），在冷療及外敷冰消炎散后3 d血腫范圍不再進(jìn)行性增大，5～7 d血腫范圍固定（圖5 A），出血停止。開始進(jìn)行熱療，熱療后第5日腹壁血腫皮膚顏色逐漸變淡（圖5B），第9天皮膚顏色消褪，血腫逐漸變小（圖5C）?？人院蟮母贡谘[少見，經(jīng)治療6例患者痊愈出院。

圖4 初期血腫變化

3 討 論

3．1 發(fā)病機(jī)制 自發(fā)性腹壁血腫是一種特殊的損傷，分為外傷性、醫(yī)源性、自發(fā)性。外傷性損傷多見，醫(yī)源性及自發(fā)性偶見。醫(yī)源性見于冠狀動脈介入手術(shù)致腹壁血腫形成［3］，皮下注射低分子肝素鈣治療血栓栓塞致腹壁血腫等［4］。有學(xué)者認(rèn)為自發(fā)性腹壁出血屬于腹部卒中范疇，為腹壁動脈破裂所致［5］。咳嗽致腹壁血腫臨床少見，報(bào)道少，其發(fā)病原因尚不清楚，可能與患者存在高血壓及動脈硬化、血管發(fā)育異常、內(nèi)分泌因素、血液疾病及抗凝血藥物的應(yīng)用相關(guān)。在病理上其為腹壁深層血管自發(fā)性破裂所致，自發(fā)性腹壁血腫好發(fā)于老年人，多數(shù)為血管退行性變，劇烈咳嗽時(shí)，引起腹部肌肉不協(xié)調(diào)收縮，造成腹壁血管破裂出血形成血腫［6］。本組資料顯示6例患者中5例有高血壓病史。由于動脈血管的彈性功能下降時(shí)，血壓會升高；反之，當(dāng)血壓升高時(shí)，血壓在血管壁上的環(huán)形張力和縱向剪切力都會升高，加速或加重血管的損傷。當(dāng)劇烈咳嗽與高血壓及血管病變同時(shí)存在時(shí)，血管破裂風(fēng)險(xiǎn)急劇升高。從病例中看出，劇烈咳嗽后可能是導(dǎo)致高血壓患者腹壁血腫的一個(gè)高危因素，高血壓患者咳嗽后由于血管阻力改變，不能承受過高壓力，造成自發(fā)性破裂。當(dāng)然造成血管破裂因素有很多，如動靜脈血管存在先天性缺陷，結(jié)構(gòu)異常等。

圖5 冷療及熱療血腫變化

3．2 診斷 從本組資料總結(jié)診斷包括：老年患者，無外傷史，無醫(yī)源性因素，均有不同程度肺部感染，存在高血壓，劇烈咳嗽后突發(fā)腹痛，腹壁淤斑，痛性包塊，局部壓痛明顯，肌緊張，伴或不伴反跳痛，包塊質(zhì)硬，邊界不清楚，活動度差，緊張腹肌時(shí)包塊仍可觸及，皮膚淤斑并有失血。輔助檢查排除腹腔內(nèi)出血，無凝血功能等異常，超聲檢查有一定特異性，可明確血腫部位、范圍，并了解腹腔內(nèi)臟器情況［7］。表現(xiàn)為腹壁無回聲、低回聲或不均質(zhì)團(tuán)塊，界限多不清楚，周邊肌束回聲正常，結(jié)合病史，可確診［8］。結(jié)合超聲或CT檢查診斷不難。腹壁穿刺在鑒別診斷中意義重大，超聲及CT檢查對定位有重要意義［9］。彩色多普勒超聲對自發(fā)性腹壁血腫具有重要的診斷價(jià)值，且超聲檢查可作為首選［10-11］。自發(fā)性腹壁血腫臨床少見，發(fā)生在右下腹時(shí)，常誤診為闌尾炎［12］。國外有報(bào)道發(fā)生在腹直肌的血腫，是一種罕見的腹壁血腫，易誤診、漏診［13］。本組病例中1例誤診為急性闌尾炎。本院收治6例患者認(rèn)為咳嗽與腹壁血腫相關(guān)，在診斷學(xué)上咳嗽能否誘發(fā)腹壁血腫尚未提及，通過6例腹壁血腫患者臨床資料，希望能豐富診斷學(xué)中咳嗽所致并發(fā)癥，同時(shí)尚需要再收集大宗病例，為診斷學(xué)尋找依據(jù)提供臨床線索。

3．3 治療 治療包括保守及手術(shù)治療。國內(nèi)認(rèn)為惟一治療措施是手術(shù)，目的是結(jié)扎破裂血管［5］。國外主張保守治療，必要時(shí)手術(shù)干預(yù)［14］。作者主張保守治療，手術(shù)干預(yù)視血腫而定，咳嗽誘發(fā)腹壁血腫主要是治療腹壁血腫及合并癥，去除誘因。血腫以預(yù)防感染、止血、理療、活血化淤，促進(jìn)血腫吸收治療為主，防治因出血而出現(xiàn)的并發(fā)癥，如嚴(yán)重出血、休克甚至死亡、血腫感染；同時(shí)控制肺部感染、解痙、平喘、化痰、止咳。作者不主張手術(shù)原因：（1）血腫內(nèi)廣泛滲血，手術(shù)探查難以準(zhǔn)確判斷真正的出血點(diǎn)；（2）本身血腫在出血時(shí)能激活凝血途徑，同時(shí)由于血腫機(jī)械填塞壓迫等可以制止出血繼續(xù)，達(dá)到止血目的。手術(shù)干預(yù)指征：（1）進(jìn)行性出血；（2）失血性休克，經(jīng)輸血等處理后血壓不穩(wěn)定；（3）保守治療后期血腫穩(wěn)定但長時(shí)間不吸收，或局部形成膿腫者。堅(jiān)持治療病例均采用保守治療獲成功。

［1］鄭曉紅，翁武斌，杜瑞賓，等．2例腹直肌鞘血腫的CT診斷［J］．福建醫(yī)藥雜志，2007，29（2）：176-177．

［2］Miller G，Boman J，Shrier I，et al．Etiology of small bowelobstruction［J］．Am J Surg，2000，180（1）：33-36．

［3］龍?jiān)?，黃河，曾建平，等．冠狀動脈介入術(shù)后腹壁血腫1例［J］．臨床心血管病雜志，2009，25（5）：393-394．

［4］郭嘉，佟艷春，樊曉斌，等．低分子肝素鈣注射致腹壁血腫1例教訓(xùn)［J］．臨床軍醫(yī)雜志，2010，38（3）：445．

［5］努爾布拉提．自發(fā)性腹壁出血1例［J］．中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2007，4（25）：95．

［6］全燕，夏前明．咳嗽致腹壁血腫1例報(bào)告［J］．西南國防醫(yī)藥，2006，16（6）：714．

［7］張秋萍，宿秀娟，孫寧．前腹壁血腫的超聲診斷［J］．中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2004，20（6）：462-463．

［8］楊海軍，崔晉，安泉．超聲診斷腹直肌內(nèi)血腫1例［J］．臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2006，8（8）：512．

［9］王云程，王桂珍，王順全，等．自發(fā)性腹壁血腫五例診治分析［J］．臨床外科雜志，2007，15（8）：526．

［10］鄧青，趙新．自發(fā)性腹壁血腫的超聲診斷［J］．實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2011，12（2）：89-90，93．

［11］莫韋寬．高頻彩色多普勒超聲對自發(fā)性腹壁血腫的診斷及鑒別診斷價(jià)值［J］．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（24）：120-121．

［12］王建峰，孫濤．自發(fā)性右下腹腹壁血腫的診治體會［J］．中國實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2006，13（4）：29-30．

［13］Fitzgerald JF，F(xiàn)itzgerald LA，Anderson FE，et al．Thechanging Nature of rectus sheath haematoma：Case seriesand literature review［J］．Int J Surg，2009，7（2）：150-154．

［14］Rajagopal AS，Shinkfield M，Voight S，et al．Massive rectus sheath hematoma［J］．Am J Surg，2006，191（1）：126-127．