遵醫行為及自我管理對腹膜透析超濾衰竭的影響研究

田 敏，唐文莊，林 仙

（海南醫學院附屬醫院腎臟內科，海口570102）

腹膜透析是終末期腎病患者腎臟替代治療的有效方法之一，然而隨著腹膜透析時間延長，患者的腹膜因各種原因出現結構和功能的改變，最終導致超濾衰竭（ultrafiltration failure，UFF）［1］。UFF導致腹膜透析患者容量超負荷，而容量超負荷會導致患者嚴重水腫、頑固性高血壓、肺淤血、心血管并發癥等，成為了腹膜透析患者死亡的首要原因［2］，也是大多數患者退出腹膜透析治療的主要原因。本研究對2009年3月至2011年3月本院收治22例腹膜透析并發UFF的患者，選用《內外傷辨惑論》中的補中益氣湯進行輔助治療，與60例進行腹膜透析但未發生UFF患者進行比較，分析原因并采取相應的護理干預，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 將本院2009年3月至2011年3月收治的腹膜透析合并UFF患者22例作為觀察組，男13例，女9例，年齡30～74歲，平均52歲；其中原發慢性腎小球腎炎14例，高血壓腎損害3例，糖尿病腎病5例。在同期收治的腹膜透析未并發UFF患者中隨機抽取60例作為對照組，男35例，女25例，年齡9～71歲，平均50歲；其中原發慢性腎小球腎炎40例，高血壓腎損害6例，糖尿病腎病14例。納入標準：（1）UFF診斷標準，在水鹽攝入控制的前提下，每天使用4．25%葡萄糖透析液3次及以上仍出現體液超負荷（水潴溜）狀態或4．25%葡萄糖透析液留腹4 h后超濾量小于400 mL為UFF；（2）病歷資料完整，能夠完成隨訪；（3）均無腹膜透析禁忌證。兩組患者年齡、性別、疾病構成、透析處方及治療方法等比較，差異無統計學意義（P＜0．05），具有可比性。

1．2 透析處方 兩組均采用百特公司雙聯腹膜透析液，透析劑量為：男8 L／d，分4次；女6 L／d，分3次，均進行連續性不臥床、居家腹膜透析，患者均經過培訓學習掌握居家腹膜透析操作及相關自我護理。記錄患者每日腹膜透析的次數、透析劑量、透析液濃度、引流液的顏色、超濾量、尿量、飲食習慣、水腫情況、透析前后的體質量、皮膚情況、睡眠、食欲；監測血壓和肝、腎功能，定時更換腹膜透析短管，進行腹膜平衡試驗。

1．3 中藥治療 予以補中益氣湯進行治療，主要組成藥物為黃芪、黨參、白術、炙甘草、當歸、陳皮、升麻、柴胡、生姜、大棗。每日1劑，每次200 mL，早晚各1次［3］。

1．4 觀察指標 所有患者門診或電話隨訪2年，自制調查表記錄患者的遵醫行為及自我管理情況。其中遵醫行為調查指標主要包括：是否每天都記錄尿量；是否記錄腹膜透析每天的超濾量；是否正確自我評估選擇合適濃度的腹膜透析液；是否正確護理遂道口周圍的皮膚；是否能規律應用促紅細胞生成素、鈣劑、骨化三醇等輔助治療；是否規律服用降血壓藥，血壓控制在理想范圍；是否遵醫規律進行腹膜透析。患者自我管理調查指標包括：有無自行改變腹膜透析處方；有無食欲缺乏，存在低蛋白血癥；有無發生腹膜相關性腹膜炎；有無遵醫囑服用藥物；有無重口味，嗜好含水份多的食物；有無尿量明顯減少；有無原發病治療療效不佳。

1．5 統計學處理 采用SPS13．0軟件進行統計分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結 果

2．1 兩組患者居家腹膜透析遵醫行為比較 觀察組遵醫行為較對照組差，能夠堅持完成各項調查指標的患者所占比例均顯著低于對照組（P＜0．01），見表1。

2．2 兩組患者自我管理比較 觀察組自我管理情況明顯比對照組差，所調查指標結果為“有”者所占比例均顯著高于對照組（P＜0．01），見表2。

2．3 轉歸 觀察組22例2年內死亡6例（27．3%），對照組無死亡病例，觀察組病死率高于對照組；觀察組轉為血液透析7例，對照組無病例轉為血液透析；觀察組至今仍堅持腹膜透析9名，而對照組所有患者至今均堅持腹膜透析。

表1 兩組患者居家腹膜透析遵醫行為比較［n（%）］

表2 兩組患者自我管理比較［n（%）］

3 討 論

UFF是腹膜透析患者預后差的重要因素，也是退出腹膜透析的主要原因［4］。本組資料顯示并發UFF的腹膜透析患者病死率及腹膜透析退出率均顯著高于未并發UFF患者。患者依從性不高、并發腹膜炎、飲食結構不當、原發病不穩定、營養不良、殘存腎功能下降、腹膜超濾功能下降等是UFF的主要原因。本組資料顯示遵醫行為及自我管理能力不佳是腹膜透析并發UFF的重要原因。腹膜透析患者的遵醫行為及自我管理能力決定了腹膜透析的效果，對預防UFF至關重要。

UFF重在預防，合理的護理干預能夠提高患者的自我管理能力及遵醫行為。對腹膜透析患者應定時隨訪護理，密切追蹤、觀察患者，多與其交流，幫助樹立戰勝疾病的信心，提高治療依從性，加強營養，糾正不良飲食習慣，防止出現低蛋白血癥，限制水、鈉攝入，預防水鈉潴留，規律服藥，積極治療原發病，規范腹膜透析操作，加強隧道口皮膚護理避免腹膜炎發生，制定個體化透析方案，充分透析［5］。

為了提高患者的遵醫行為及自我管理能力，預防UFF的發生，作者對腹膜透析患者尤其是并發UFF的患者有如下護理體會：（1）主動隨訪，提高患者的遵醫行為和自我管理。患者的態度和信念決定患者的治療依從性，護士應多與患者溝通，理解、同情他們，尊重他們的隱私權，消除患者的疑慮，主動配合治療，指導患者規律服用降壓藥控制血壓，使用促紅細胞生長素糾正腎性貧血，補充鈣劑和骨化三醇防止腎性骨病，積極治療糖尿病等原發病。（2）規范腹膜透析操作，預防腹膜炎的發生。腹膜炎反復發作，造成腹膜間皮細胞損害，間皮下基質纖維化，最終導致腹膜纖維化致UFF［6］。指導患者居家腹膜透析時，環境應符合操作要求，應設有獨立的腹膜透析室，每天用紫外線燈照射1 h，地板應每天用含有效氯500 mg／L氯消凈擦洗地板，每天1次，操作時遵守無菌技術操作原則，規范實施“雙聯系統六步操作法”，防止接觸污染。為防止隧道口皮膚感染，洗澡時應進行淋浴，避免盆浴，每日隧道口周圍皮膚用0．2%聚維酮碘液消毒，出口處用無菌生理鹽水或2%洗必泰溶液由內至外環形清洗。多吃粗纖維食物，保持大便通暢，便秘時給予緩瀉劑，及時發現、治療腸（膽）感染，預防腸源性腹膜炎［7］。發生腹膜炎時，應正確留取樣本送檢，給予1．5%葡萄糖腹膜透析液連續沖洗腹膜，直至引流液清澄，1．5%葡萄糖腹膜透析液2 L加頭孢拉啶0．5 g、頭孢他啶0．5 g留腹4 h，必要時全身用藥，最后根據藥敏試驗選擇敏感的抗菌藥物。（3）正確選擇透析處方，避免使用腎毒性藥物，保護殘余腎功能。殘余腎功能在維護透析患者體液平衡方面發揮重要的作用，有研究認為每天排出250 mL尿量可以減少36%的病死率［8］。應指導患者正確選擇透析處方，準確記錄尿量，每日腹膜透析超濾量，尿量和超濾量總和大于或等于1 000 mL、患者無明顯水腫、無心力衰竭時，腹膜透析治療中常規使用低濃度（1．5%）葡萄糖腹膜透析液，反之給予高濃度（4．25%）葡萄糖腹膜透析液，因為高濃度的葡萄糖腹膜透析液增加超濾量的同時，患者在透析液中丟失的蛋白質、氨基酸也增多，長期使用可導致腹膜增厚，脂質代謝異常影響腹膜超濾功能和殘余腎功能［9］。避免使用對腎臟有損害的藥物，如氨基糖甙類藥物、襻利尿劑、非類固醇類抗炎藥。（4）加強營養，改變不良飲食習慣，糾正低蛋白血癥。腹膜透析治療后，因腹膜透析液中葡萄糖吸收每天會額外提供能量，加之腹膜透析液灌入后會使腹腔壓力增高，從而抑制患者的食欲，腹膜透析治療每天透析液中也會丟失2～4 g氨基酸，5～15 g蛋白質［8-9］，發生腹膜炎或使用高濃度葡萄糖腹透液時蛋白質丟失會明顯增多。低蛋白血癥使血液側液體滲透壓下降，腹膜超濾減少，甚至出現負超濾，故除了選擇正確的透析處方，預防腹膜炎外，鼓勵患者多進食蛋、魚、瘦肉等動物蛋白，蛋白質攝入應達到1．0～1．2 g·kg-1·d-1，進餐環境衛生、整潔、安靜，促進患者食欲，出現低營養性水腫時適當靜脈輸入清蛋白、血漿，以糾正低蛋白血癥。另外應糾正患者不良的飲食習慣，減少食鹽的攝入，每天食鹽攝入不超過6 g，并發高血壓或無尿時每天食鹽攝入應限制在4 g，少進吃含水分多的水果、稀飯，限制水的攝入，每天入量小于或等于出量，防止水鈉潴留。（5）保護腹膜的腹膜超濾功能。如果診斷UFF后，停止腹膜透析至少4周可恢復腹膜的腹膜超濾功能，暫時轉入血透讓腹膜休息，是一個營救性治療措施。

總之，自我管理能力及遵醫行為不佳是腹膜透析患者發生UFF的主要原因，對并發UFF的患者應及時給予合理護理干預及中藥治療，及時糾正UFF，可減少或延緩UFF的發生及病死率。

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［2］鄭慶發，石詠軍，劉冠賢．腹膜透析患者容量超負荷問題的研究進展［J］．廣東醫學，2011，32（6）：808-811．

［3］黃叢洋，姚強，錢家麒．腹膜透析超濾衰竭機制的研究進展［J］．中國血液凈化，2007，6（12）：660-662．

［4］姚崢，賈強．連續不臥床腹膜透析超濾衰竭原因分析及對策［J］．中國血液凈化，2004，3（11）：583-586．

［5］張紅英，朱艷，牛紅心，等．頻發腹膜透析相關性腹膜炎的護理體會［J］．實用臨床醫藥雜志，2010，14（14）：59-61．

［6］舒占鈞，凌光輝，劉伏友，等．腹膜轉運機制研究進展［J］．中國血液凈化，2010，9（3）：163-166．

［7］汪海燕，王鐵云，邊曉璐．腹膜透析相關性腹膜炎的調查及護理［J］．解放軍護理雜志，2011，28（15）：41-43．

［8］蔣紅櫻，李志鵬，連希艷．腹膜透析患者腹膜超濾衰竭的新靶點：腹膜血管的生成［J］．大理學院學報：綜合版，2011，10（6）：64-67．

［9］黃國安，盧娟娟，許毓娜，等．腹膜透析中超濾衰竭的治療體會［J］．中國中西醫結合腎病雜志，2005，6（6）：360-361．