12例巨大小腸間質瘤臨床診治分析

李志峰，朱家麒，陳建新，常仁安，陳 鐘

（1．南通大學附屬南通婦幼保健院外科，江蘇南通226006；2．南通大學醫學院2010級醫學影像系，江蘇南通226001；3．南通大學附屬醫院普外科，江蘇南通226001）

胃腸道間質瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是一種發生于胃腸道的比較少見的腫瘤，起源于胃腸道Cajal細胞同源的間葉干細胞的梭形細胞腫瘤［1］。小腸間質瘤（small in-testinal stromal tumor，SIST）占GIST的20%～30%，由于小腸的生理功能、解剖結構及在腹腔內位置廣泛等特性，早期臨床癥狀及體征缺乏特異性，巨大SIST（腫瘤直徑大于10．0 cm）常為惡性，因其常產生局部壓迫、繼發感染壞死及轉移容易延誤診治［2-3］。本研究分析了12例巨大SIST患者的臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集南通大學附屬醫院、南通大學附屬婦幼保健院2007～2012收治的12例巨大SIST患者，男7例，女5例；年齡47～85歲，中位年齡68歲。發病至就診時間為4 h至20年。臨床表現多為腹痛、腹部包塊、腹脹不適及長期低熱乏力、消瘦等。好發部位依次為：空腸（7例）、十二指腸（3例）、回腸（2例）。見表1。

表1 12例巨大SIST的發病部位及主要 癥狀和（或）體征（n）

1．2 輔助檢查及診斷 12例患者接受B超檢查，均提示腹腔腫塊，其中7例提示來源于腸道，5例不能提示來源；2例誤診為卵巢腫瘤，1例誤診為闌尾包塊；陽性發現率為100%，定位診斷率為58．3%。12例行CT檢查，9例提示腸道病變，1例提示腹膜后腫瘤，1例提示胰體占位，1例提示右下腹包塊（闌尾周圍膿腫可能），陽性發現率為100%，腫瘤定位準確率為75．0%；CT增強檢查5例，腫瘤實質部分均勻強化1例，不均勻強化4例。7例患者行胃十二指腸鏡檢查或電子結腸鏡檢查，1例患者提示黏膜下腫瘤，6例患者未見腫瘤及新生物。所有患者均檢查甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、CA125及CA199，除2例患者CA125略有升高，其余均未見明顯升高。

1．3 治療方法 12例患者全部手術治療，術前制定手術方式均為剖腹探查，全部患者腫瘤均完整切除，無手術并發癥及手術死亡。10例患者術中發現腫瘤與周圍組織疏松粘連，經簡單分離后，均行腫瘤切除術；1例術中探查腫瘤侵及橫結腸系膜，行空腸腫瘤切除＋右半結腸切除術；1例患者術中發現腸系膜淋巴結腫大，行空腸腫瘤切除＋腸系膜淋巴結清掃術。手術遵循腫瘤根治原則。

典型病例：患者凌某，男，79歲。因“右下腹疼痛10 d”入院。查體：一般情況好，神志清，鞏膜皮膚無黃染，心肺聽診未見異常，肝腎區無叩痛，右下腹部局部稍隆起，可觸及10cm×10cm大小包塊，局部壓痛明顯，反跳痛可疑。輔助檢查：血常規白細胞計數：10．25×109個／L，中性粒細胞百分比：79．7%，血紅蛋白：134 g／L，血小板：173×109個／L。腫瘤指標CA125：35．2μ／mL，CEA、AFP均在正常范圍。B超：右下腹探及14．1cm×8．4cm×11．4cm囊實性混合回聲區（以實性為主），內見少量血流信號。腹腔見游離液性暗區，最大直徑約38 mm。B超診斷：右下腹囊實性包塊，腹腔積液。CT：右下腹闌尾周圍見滲出，右腎筋膜增厚，并見囊性包塊，CT值31 Hu，約4cm×5cm大小，其內側緊貼一巨大囊實性包塊，約10cm×12cm大小（圖1 A），境界清，包塊內密度高低不均，見液體密度影，增強后實性部分呈明顯強化。盆腔內少量積液。腹盆腔未見明顯腫大淋巴結。CT影像學診斷：右下腹部混合型包塊，考慮占位病變。初步診斷：右下腹部混合性包塊。手術方式：術中見腫瘤約15．0cm×9．0cm×12．0cm大小（圖1B），位于小腸空腸段，外向型生長，包膜完整，與周圍組織輕度粘連，未明顯侵犯周圍組織器官，行回腸腫瘤切除術。常規病理：小腸梭形細胞腫瘤免疫組織化學：CD117（＋）、CD34（＋）、Ki6740%、SMA（-）、S-100（-）、P53（-）。

2 結 果

2．1 病理結果 大體標本：腫瘤直徑11．0～26．5cm（均超過10．0cm），標本重量1 250～3 610 g，腫瘤均為圓形或橢圓形，囊實性7例，實性5例。常規病理：高倍光學顯微鏡下，7例表現為以梭形細胞為主，腫瘤細胞質呈淡嗜酸性或嗜堿性，細胞核拉長呈短梭型或胖梭形；3例表現以上皮樣細胞為主型，腫瘤細胞呈圓形或多角形，細胞質淡染，細胞核呈圓形，核周形成空亮區；2例表現為梭形和上皮樣細胞混合型，2種腫瘤細胞混合存在，見不規則片狀壞死，腫瘤細胞排列密集，核見異型；7例瘤組織中見大片壞死，伴有出血及囊性變。2例患者核分裂象小于5個／50高倍視野（HPF），10例患者核分裂象大于5個／50 HPF，7患者核分裂象大于10個／50 HPF。免疫組織化學：12例患者均行免疫組織化學檢查，結果見表2。

2．2 良惡性判斷 采用2004年GIST國際會議［3］的標準，按組織學形態分為良性、交界性及惡性。本組12例患者均為惡性。

2．3 分期 2例患者處于3b期，中等惡性，腫瘤直徑大于10cm，核分裂象小于5個／50 HPF；10例患者處于6b期，高度惡性，腫瘤直徑大于10cm，核分裂象大于5個／50 HPF。

2．4 短期療效 1年生存率為100．00%，3年生存率63．8%。

圖1 典型病例

表2 12例巨大SIST的免疫組織化學結果（n）

2．5 隨訪 對12例患者隨訪12～72個月發現，4例患者出現肝臟轉移（其中3例患者術后3年死于轉移性肝癌繼發多臟器衰竭），2例患者腹腔多發轉移，2例患者術后53個月和61個月死于老年性疾病，1例患者術后2年死于交通意外（失訪），3例患者無瘤生存。所有患者均未進行伊馬替尼或舒尼替尼治療。

3 討 論

Mazur等［4］于1983年首次提出GIST這一概念，于1998年以后確立為一新病種。GIST的發病率約1／20萬～2／20萬，好發部位依次為胃（60%～70%）、小腸（20%～30%）、結直腸（5%）和食管（5%）［5-6］。GIST的瘤體直徑0．1～40．0cm。

GIST的良惡性判斷目前多采用2004年GIST國際會議的標準。惡性指標有：（1）腫瘤為浸潤性；（2）遠處臟器的轉移。潛在惡性指標有：（1）腫瘤直徑大于4cm；（2）核分裂象大于1個／50 HPF；（3）腫瘤出現壞死；（4）腫瘤細胞有明顯異型性；（5）腫瘤細胞生長活躍，排列密集。當腫瘤具備1項惡性指標或2項潛在惡性指標判為惡性GIST；僅有1項潛在惡性指標為交界性GIST；無上述指標者為良性GIST［3］。目前根據臨床及病理，依據腫瘤大小、每50個HPF下的核分裂象確定的GIST良惡性分類有一定的臨床實用性［7］。

SIST常常為惡性，特別是腫瘤體積較大的SIST基本為惡性，本組12例巨大SIST無1例為良性。多數學者認為，腫瘤的大小和核分裂象是關系腫瘤良、惡性和患者預后、生存的最重要因素［8］。但目前沒有一種方案能對所有病例準確地判定良、惡性，需結合多項因素綜合判斷，如腫瘤直徑、核分裂象、核異型性、腫瘤壞死、細胞大小、瘤細胞密度、非整倍體DNA含量、增殖細胞核抗原、Ki67表達等［9］。

GIST的治療以外科手術切除為主［10］，手術方式以局部切除為主，切緣距腫瘤邊緣2～3cm即可，無需淋巴結清掃，切緣陰性的腫瘤完整切除為標準的外科治療。疑有周圍臟器浸潤的，應聯合臟器切除。如有單個肝轉移可作相應肝段切除，如有淋巴結轉移則行清掃術。本組12例患者，亦遵循以上原則，效果確切，未見短期復發。表明即使為巨大SIST，切緣陰性的局部手術切除，亦能取得較理想的近期療效。利用腹腔鏡技術切除胃間質瘤，患者痛苦小，術后恢復快［11］，但作者認為腹腔鏡手術不適合于巨大SIST，原因在于巨大SIST發生腫瘤破裂和繼發腹腔種植的風險高于開腹手術。腹腔鏡手術可在腫瘤較小（直徑小于5cm）時考慮使用。

國內有學者采用中小樣本（105例）臨床研究資料顯示，GIST的5年存活率為90．93%，而SIST則為51．30%，SIST患者就診時即為晚期的比例較高，說明其生物學特性惡性程度較高，且SIST早期癥狀不明顯，起病隱匿，早期診斷困難，一旦出現癥狀，已經是進展期。GIST很少出現淋巴結轉移，如無明確淋巴結轉移征象，一般不須清掃淋巴結［12］。本組12例患者僅發現1例淋巴結轉移。

國外有學者認為Ki67可作為預后的判斷指標［13］，本組12例患者Ki67陽性表達率為58．3%，本研究因選擇樣本的特定條件和病例數較少，尚不能支持這一觀點。長期服用KIT酪氨酸激酶抑制劑伊馬替尼能夠明顯改善SIST的臨床預后，而多靶點激酶抑制劑舒尼替尼又給伊馬替尼治療失敗或不能耐受SIST患者帶來希望，遺憾的是因為經濟原因本組12例患者均未實施該靶向治療藥物。但此次小樣本研究表明巨大SIST單純行手術治療，其短期及中期預后較好。

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