空心釘鎖定板治療股骨頸骨折術后股骨頭壞死的危險因素分析

王奉雷

（四川省都江堰市醫療中心骨科 611830）

股骨頭壞死（ONFH）又稱股骨頭缺血性壞死（AVN），是骨科領域常見、多發的難治性疾病。好發于30～50歲中青年組人群，國外研究顯示，美國每年新發ONFH病例1．5～2．0萬，國內尚缺乏相關流行病學數據［1］。導致ONFH的最常見病因是股骨頸骨折，Lin等［2］研究報道空心釘鎖定板可以有效治療股骨頭骨折，且并發癥發生率低；該方法是一種新型的內固定方法，在復雜性脛骨骨折患者中應用取得了較好的效果［3］，但股骨頭骨折應用空心釘鎖定板內固定術后其ONFH發生率并未明顯下降。對ONFH的影響因素研究已有報道，但多采用單因素分析、多因素分析方法研究，進行交互作用的研究甚少。本研究選擇本院2010～2012年空心釘鎖定板治療股骨頸骨折的患者126例進行交互作用研究，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇本科2010～2012年采用空心釘鎖定板治療的股骨頸骨折患者126例。其中，男72例，女54例；年齡18～71歲，中位年齡50．6歲；骨折按照骨折移位程度（Garden）分型：Ⅰ型10例，Ⅱ型59例，Ⅲ型32例，Ⅳ型25例；受傷至手術時間3～29 d，平均10．7 d；術后隨訪期限12～64個月，平均（40．8±14．7）個月，發生ONFH 17例，其中男7例，女10例，患病率為13．49%（17／126），左側ONFH患者10例，右側7例。按照國際骨學會ONFH的ARCO分期標準，Ⅰ型2例，Ⅱ型6例，Ⅲ型8例，Ⅳ型1例，平均ARCO積分為（3．62±0．89）分。所有患者術后未出現骨折不愈或再次手術。納入標準：（1）年齡15～70歲；（2）經臨床癥狀和影像學診斷確診為股骨頸骨折；（3）骨密度良好，符合骨折手術切開復位內固定指征。排除標準：（1）病理性股骨頸骨折；（2）合并其他部位的骨折患者；（3）復位內固定手術失敗者。

1．2 方法

1．2．1 研究分組 依據是否發生ONFH分為ONFH組和對照組，比較兩組患者的一般情況、骨折發生情況、骨折治療情況等方面的差異。一般情況包括：股骨頭骨折患者的年齡、性別、病程等信息；骨折發生情況包括：骨折側別、骨折分型等；骨折治療情況包括：術前是否牽引、復位質量、術后負重時間、是否取出內固定等。對單因素分析有統計學差異的項目結合專業知識應用多因素Logistic回歸分析，探索ONFH的危險因素。

1．2．2 手術方法 術前進行常規檢查后，采用腰硬聯合麻醉下行患肢牽引復位，術者采用手術牽引床結合手法進行復位。在C臂X透射機透視下行固定骨折解剖復位。常規消毒下行大粗隆結節下縱向3～4cm切口，空心釘鎖定板粗隆緊貼股骨大粗隆下緣，鎖定板后緣貼近股骨下緣，由股骨外緣向股骨頸導入3枚克氏針導向器，待克氏針位于股骨頸中央，深度達股骨頭皮質下1．0～1．5cm后，去除克氏針導向器，打入空心鉆，按照空心鉆上的刻度選擇適宜的空心釘，再次在C臂X透射機下觀察位置良好，撥出克式針，鋼板遠端股骨鎖定孔固定，檢查關節活動度及骨折穩定性后縫合傷口。

內固定物取出時行常規術前檢查、常規消毒和硬脊膜外麻醉后，空心釘鎖定板內固定物質體內留存時間12～64個月，平均（40．8±14．7）個月，所有患者一次性全部取出內固定物，術后傷口均一期愈合。

1．2．3 ONFH診斷標準 按照《成人股骨頭壞死診斷標準專家共識（2012年版）》標準診斷［4］。

1．3 統計學處理 資料采用Epi Data3．0軟件雙盲錄入，經有效一致性核查后建立數據庫。應用SPSS20．0統計軟件處理和分析數據，計數資料采用百分數表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用±s或者中位數表示，兩組間比較采用t檢驗。對單因素分析差異有統計學意義的因素結合專業需要作為自變量，以ONFH作為因變量，進行Logistic回歸分析。以P＜0．05為差異有統計學意義。兩因素間的交互作用分析采用廣義線性模型，以股骨頭是否壞死作為因變量，年齡、性別、受傷至手術間隔、Gar den分型、骨折側別、術前是否牽引、復位質量、術后完全負重時間、內固定螺釘位置、是否取出內固定、是否壞死作為自變量進行單因素分析，單因素分析有意義的結果進一步進行多因素Logistic回歸分析，納入水準為0．05，排除水準為0．10，變量賦值情況見表1。

表1 變量賦值情況

2 結 果

2．1 單因素分析 單因素分析顯示，其中年齡、Gar den分型、復位質量、受傷至手術間隔、內固定螺釘位置、是否取出內固定6個因素對股骨頭壞死有影響。年齡小于或等于55歲，Garden分型Ⅲ、Ⅳ型，非解剖復位，受傷至手術間隔長，內固定螺釘位置不恰當和取出內固定者危險性較高，差異有統計學意義（P＜0．05）。見表2。

表2 ONFH影響因素單因素分析

續表2 ONFH影響因素單因素分析

2．2 交互作用分析 運用廣義線性模型，對年齡、性別、受傷至手術間隔、Gar den分型、術前是否牽引、術后負重時間、是否取出內固定9個因素進行兩兩因素交互作用的分析，共分析了36次，“年齡×是否取出內固定”、“性別×受傷至手術間隔”兩項差異有統計學意義（P＜0．05），見表3。

2．3 多因素分析 以是否發生ONFH為因變量，進行多因素Logistic回歸分析，對ONFH有影響的因素為年齡、復位質量、受傷至手術間隔、“年齡×受傷至手術間隔”。見表4。

表3 影響因素兩因素交互作用分析

表4 多因素Logistic回歸分析

3 討 論

隨著內固定技術的不斷發展，骨折的愈合率不斷提高。空心釘鎖定板根據股骨近端的解剖形態設計，符合人體形態學特點，具有良好的內支架結構和角度的穩定性，鎖定板體積小符合現代手術微創的要求，骨折愈合率達90%以上［3-5］。Aminian等［6］對4種固定術比較認為股骨頸近端鎖定板固定術是最穩定的方法，但在股骨頸骨折內固定術后ONFH發生率并未下降，健康相關生活質量受到影響［7-8］。本研究ONFH影響因素的單因素分析中，年齡小于或等于55歲者更容易發生ONFH，這可能與年齡較輕的患者容易遭受車禍、高處摔傷等高能量創傷性損傷有關［9］。股骨頭骨折受損較為嚴重，而股骨頭的血供主要受股骨頸基地動脈供應，股骨頭圓韌帶及骨髓內供血極少，一旦受股骨頭受損，股骨頭的血供就會受到影響［10］。Gar den分型被認為是引起ONFH的重要因素，本研究發現，移位性骨折（Ⅲ、Ⅳ型）發生ONFH明顯較高，與移位性骨折后股骨頭血管受損嚴重有關。臨床研究顯示，X線片影像學檢查為非解剖復位，實際股骨頸復位程度在50%以下，股骨頸后損傷段殘留供血的剪應力得到提高，殘留血供遭受破壞。是否取出內固定，不同學者持有不同觀點，有學者認為內固定增加了對股骨頭的壓力，導致內壓力增高，促使ONFH；也有學者認為空心釘的植入可以促使骨小梁的重建和對股骨頭起到支撐作用，一旦拆除容易引起股骨頭軟骨面塌陷，同時由于手術，處于高凝狀態的血液易形成血栓，導致ONFH［11-12］。本研究顯示，內固定螺釘平行具有更加穩定的結構，發生ONFH的風險型較小，與Upadhyay等［13］的報道一致，但Zhang等［14］研究認為非平行螺釘可以減少螺釘縮進及骨折愈合后螺釘外移。內固定取出后ONFH發生率增高，與Ai等［15］的研究相一致。受傷至手術時間越長的患者容易發生ONFH，動物實驗和臨床研究顯示，股骨頸在骨折之后的6～8 d左右進行手術能有效減少ONFH和塌陷的危險性［16］，本研究受傷至手術間隔小于或等于14 d，ONFH發生數明顯較高。性別、術后完全負重時間等因素與ONFH未顯示相關性，與有關文獻報道一致［12］。

本研究中對9個自變量因素的兩兩交互作用的研究發現，“年齡×是否取出內固定”、“性別×受傷至手術間隔”有交互作用，提示年齡、是否取出內固定、性別、受傷至手術間隔這4個因素并非作為獨立因素對ONFH產生影響，他們之間存在著交互的影響作用。性別在單因素分析未顯示差異有統計學意義（P＜0．05），但與受傷至手術間隔存在交互作用，可能不同性別股骨頸骨折患者在受傷至手術期間活動不一樣，對ONFH的影響也不同，提示有些因素未必產生獨立作用，有可能會有交互作用存在，在分析的時候要進行深入分析。

多因素分析發現對ONFH預后預測的重要因素是年齡、復位質量、受傷至手術間隔、“年齡×受傷至手術間隔”。患者的年齡小、受傷至手術間隔長容易發生ONFH，未解剖復位較解剖復位更容易導致ONFH，“年齡×受傷至手術間隔”在多個因素存在中起聯合作用，以上4個因素也是進行ONFH預測最主要的4個因素，提示在對患者病情預后的評估中要注意綜合考慮，才能全面、準確地預測，有利于早期確定預防和治療方案，減少術后ONFH的發生。

綜上所述，應用空心釘鎖定板治療股骨頸骨折術后ONFH的主要危險因素有年齡、復位質量、受傷至手術間隔，“年齡×受傷后手術間隔”；“性別×受傷至手術間隔”和“年齡×內固定”是否取出等因素間存在交互作用。本次研究結果還有待通過增加樣本量進一步論證，當前認為ONFH的發生存在遺傳易感性，可能系遺傳易感因素和危險因素的共同作用，這方面的研究也有待進一步深入。

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