序貫治療與標準治療根除幽門螺桿菌的隨機對照研究＊

蘆永福

（青海大學附屬醫院消化科，西寧810001）

幽門螺桿菌感染（Hp）可導致胃炎、消化性潰瘍的反復發作，長期感染可誘發胃癌和（或）胃淋巴瘤。因此根除Hp可從根本上改變Hp陽性相關胃疾病的自然史，使多數胃疾病得以治愈并降低復發率，此方法在各國胃腸病學專家中已逐漸形成共識。但由于抗Hp藥物的耐藥性增加，經典標準療法的根除率已降到80%以下［1］，尤其在慢性胃炎患者中更為突出［2-3］。一項多中心研究證實，質子泵抑制劑（PPI）和阿莫西林雙聯治療5 d后改用PPI聯合克拉霉素和替硝唑序貫治療5 d，在慢性胃炎患者中根除率可達91%［4］。為進一步獲得合理、經濟的治療方案，提高根除率，作者對青海地區Hp陽性的慢性胃炎患者進行了不同治療方案的對照研究，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 所有病例來源于2001年5月至2003年4月本院門診及住院患者，納入對象為上消化道癥狀至少1個月以上，年齡19～70歲，經內鏡檢查并經病理活檢確診的慢性非萎縮性胃炎和慢性萎縮性胃炎患者。排除消化性潰瘍、胃食管反流病及胃癌等，入組患者在本研究前未接受過抗Hp治療，且近2個月內未使用過抗菌藥物，近半個月內未使用過抑酸劑以及其他藥物，包括中、藏藥等。共有223例患者入組，均為慢性胃炎患者，包括103例慢性萎縮性胃炎和120例慢性非萎縮性胃炎；男128例，女95例；年齡19～70歲，平均（45．00±12．00）歲。將患者分為3組：7 d標準治療組80例，其中，男45例，女35例，平均年齡（45．25±10．64）歲；10 d序貫治療組73例，其中，男43例，女30例，平均年齡（46．75±11．68）歲；12 d序貫治療組70例，男40例，女30例，平均年齡（43．00±12．15）歲。治療前3組病例的臨床資料、內鏡和病理診斷比較，差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性，見表1。

表1 研究對象的一般資料、內鏡和病理診斷結果（n）

1．2 方法

1．2．1 陽性標準判斷 胃鏡診斷為慢性胃炎患者胃竇取活檢2塊，分別行快速尿素酶試驗、蘇木精-伊紅（HE）染色和14C尿素呼氣試驗，其中2項陽性者診斷為Hp感染。

1．2．2 藥物和治療方案 7 d標準治療組（標準三聯療法）：PPI 40 mg，每日1次；阿莫西林1．0 g，每12小時1次；克拉霉素0．5 g，每12小時1次，連續服用7 d停藥。10 d序貫治療組：PPI 40 mg，每日1次；阿莫西林1．0 g，每12小時1次；克拉霉素0．5 g，每12小時1次；服用7 d后改為PPI 40 mg，每日1次；左氧氟沙星0．2 g，每8小時1次；呋喃唑酮30 mg，每8小時1次，連續服用3 d停藥。12 d序貫治療組：PPI 40 mg，每日1次；阿莫西林1．0 g，每12小時1次；克拉霉素0．5 g，每12小時1次；服用7 d后改為PPI 40 mg，每日1次；左氧氟沙星0．2 g，每8小時1次；呋喃唑酮0．2 g，每8小時1次，連續服用5 d停藥。PPI在早餐前30 min服用，抗菌藥物在飯前5 min服用。治療前檢查患者肝腎功能，如異常者剔除，治療期間禁止飲用含乙醇的飲料，治療結束后記錄患者依從性和不良反應。

1．2．3 療效判斷 療程結束4周后復查胃鏡并行快速尿素酶試驗、HE染色和14C尿素呼氣試驗，3項試驗均陰性者為根除。

1．3 統計學處理 采用SPSS17．0統計軟件進行統計分析，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結 果

2．1 3組治療方案根除Hp的療效比較 在入組的223例患者中，212例按本研究方案完成試驗，11例患者因中途出現失訪、等非藥物原因退出試驗，其中7 d標準治療組3例，10 d序貫治療組4例，12 d序貫治療組4例。在7 d標準治療組中，59例獲根除，根除率為76．6%；10 d序貫治療組中，61例獲根治，根除率為88．4%；12 d序貫治療組中，64例獲根除，根除率為97．0%。7 d標準治療組和12 d序貫治療組根除率比較，差異有統計學意義（P＜0．05）。

2．2 內鏡及病理結果比較 3組病例治療后的內鏡下表現和病理結果差異無統計學意義（P＞0．05）。

2．3 不良反應 7例患者出現不良反應，其中7 d標準治療組1例，表現為輕度惡性腹瀉，口中異味；10 d序貫治療組和12 d序貫治療組中均為3例，表現為輕度惡心、干嘔、腹痛和頭暈。3組不良反應比較，差異無統計學意義（P＞0．05）。上述患者完成療程后癥狀均消失。

3 討 論

目前對Hp的根除以7 d標準治療為金標準，但在臨床應用中實際根除率逐漸降低，有報道顯示根除率低于80%。其原因主要是抗菌藥物耐藥、依從性差、療程偏短以及有無不良反應、胃內細菌負荷量、吸煙等［5-6］。所以，Hp的根除治療尤其是首次根除治療是取得成功的關鍵，選擇合理的治療方案，避免耐藥菌株顯得非常重要。研究表明，10 d序貫治療能夠獲得比7 d或10 d三聯治療更高的根除率［7-9］，但10 d序貫療法與7 d標準治療根除Hp相比，差異無統計學意義，且醫療費用增加。Vaira等［9］隨機雙盲研究發現，10 d序貫治療對Hp根除率為89%，明顯高于7 d標準治療（77%）。近年來隨著抗菌藥物的廣泛應用，Hp對多種抗菌藥物產生耐藥，尤其對甲硝唑和克拉霉素的耐藥是導致根除Hp失敗的重要原因［10-11］，序貫治療有效改變了Hp耐藥的難題。本研究以PPI為中心，選用阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、呋喃唑酮進行序貫治療具有良好的根除效果，是因為PPI 40 mg口服后，胃內p H值大于4的時間顯著延長，抑酸能力強，效果持久，可有效改變Hp的生存環境［12-13］。阿莫西林的耐藥率在中國很多地區仍然較低（2．7%），而克拉霉素耐藥率（27．6%）明顯低于甲硝唑（75．6%）［14］，左氧氟沙星（喹諾酮類）具有良好的抗Hp效果［15］。本研究結果顯示，7 d標準治療組（根除率76．6%）和10 d序貫治療組（根除率88．4%）根除率與文獻基本一致，12 d序貫治療組（根除率97．0%）較10 d序貫治療組獲得更高的根除率，但差異無統計學意義（P＞0．05），7 d標準治療組與12 d序貫治療組相比，差異有統計學意義（P＜0．05）。說明在合理應用抗菌藥物的基礎上，適當延長治療時間，可以取得比較滿意的Hp根除率。近年來，關于序貫治療根除Hp的報道較多，國內外多項研究顯示，序貫治療Hp根除率明顯優于7 d標準治療或10 d的三聯標準療法［16-20］，但國內缺乏大樣本、隨機、雙盲、多中心研究評估，有一定局限性，應進一步探討。研究表明，含鉍劑的四聯療法同樣優于三聯標準療法，甚至14 d的療程療效優于序貫療法，這可能是由于鉍劑高密度的膠狀結構與Hp細胞壁締結，影響其合成致細菌死亡，鉍劑具有加強黏膜防御功能，促進黏液分泌及殺死Hp的作用，同時可防止克拉霉素和替硝唑等耐藥，發揮與抗菌藥物的協同抗菌作用。體外實驗表明對甲硝唑和克拉霉素耐藥的Hp菌株，當加入鉍劑后，其最小抑菌濃度明顯降低，Hp從耐藥變敏感這可能是四聯優于三聯的原因之一［21-23］，被認為是目前抗Hp主要的一線用藥之一。總之，根除Hp的治療方案應本著切實有效、低成本、不良反應小、效果持續的原則，這需要廣區域合作，大樣本驗證。

青海是多民族、經濟欠發達地區，而Hp感染率達84．70%，是我國胃癌高發區之一［15-16］。因此，合理、有效、低成本根除Hp的治療方案對預防本地區胃癌的發生尤其重要。

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