輸尿管鏡下尿道會師術治療急性后尿道損傷25例分析

李余敏，鄭俊彪，沈育忠，王峻

輸尿管鏡下尿道會師術治療急性后尿道損傷25例分析

李余敏，鄭俊彪，沈育忠，王峻

目的探討輸尿管鏡下尿道會師術治療急性后尿道損傷的效果。方法25例急性后尿道損傷患者均在輸尿管鏡直視下行尿道會師術，觀察其療效。結果本組均一次性成功完成尿道會師術，手術時間16～80m in，術中出血30～200m l；術后平均4周拔出導尿管并按時行尿道擴張。本組均獲得隨訪，隨訪時間3個月至2年，19例排尿正常，尿流率均＞15m l/s，1例因尿道嚴重狹窄實施尿道狹窄段切除端端吻合術，5例因尿線變細尿道擴張無效后行尿道鏡下冷刀切開。25例患者均無勃起功能障礙，無尿失禁。結論輸尿管鏡下尿道會師術治療急性閉合性尿道損傷具有操作簡單、療效可靠、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少及恢復快等優(yōu)點，值得臨床應用。

輸尿管鏡檢查；尿道會師術；后尿道損傷

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2009年1月至2012年6月本院收治的急性尿道損傷患者25例，均為男性；年齡16～59歲，中位年齡32歲。致傷原因均為外源性暴力所致的急性閉合性尿道斷裂傷，其中排尿困難8例，尿道外口流血并排尿困難15例，骨盆骨折并會陰部輕微腫脹2例。術前均經(jīng)B超、CT和X線檢查明確尿道斷裂，其中尿道不完全斷裂19例，完全斷裂6例。均無明顯的尿外滲和會陰部巨大血腫，無腹腔內臟器損傷和膀胱破裂，但均伴穩(wěn)定型骨盆骨折。所有患者均在受傷后24 h內就診，其中＜1h15例，1～2h 8例，＞2 h2例。

1.2 手術方法經(jīng)急診術前準備后，結合病情采用椎管內麻醉（2例）或氣管插管全身麻醉（5例）。麻醉顯效后，取截石位，選用德國Wolf輸尿管鏡，0.9%氯化鈉注射液低壓灌注直視下置入輸尿管鏡行尿道探查，如輸尿管鏡可清晰見到斷裂尿道近端，則無需進鏡可直接放入斑馬導絲至膀胱；如無法探及斷端，則采用膀胱穿刺器械行恥骨上膀胱穿刺，輸尿管鏡經(jīng)膀胱穿刺器械進入膀胱內觀察，找到尿道內口，插入適當長度輸尿管導絲，再從尿道外口進鏡，見到輸尿管導絲后用輸尿管抓鉗將輸尿管導絲拉出尿道外口，將F18～20三腔氣囊導尿管頭部用18號注射器針頭穿孔后將輸尿管導絲導入尿管引出，在其引導下置入尿管，見尿液引出后拔出斑馬導絲，氣囊注水15～30m l。保留或同時行恥骨上膀胱造瘺。對于輸尿管鏡不能通過斷裂處的患者可調節(jié)輸尿管鏡的角度，動作輕柔，避免強行進鏡加重尿道損傷，同時，術中注意0.9%氯化鈉注射液低灌注，以免造成會陰部水腫，增加術后會陰部感染概率。另外術后需加強抗感染治療，加強尿道外口和尿管的護理，及時行尿道分泌物培養(yǎng)。

2 結果

本組均一次性成功完成尿道會師術，手術時間16～80m in，術中出血30～200 m l；術后平均4周拔出導尿管并按時行尿道擴張。本組均獲得隨訪，隨訪時間3個月至2年，19例排尿正常，尿流率均＞15 m l/s，1例因尿道嚴重狹窄實施尿道狹窄段切除端端吻合術，5例因尿線變細尿道擴張無效后行尿道鏡下冷刀切開。25例患者均無勃起功能障礙，無尿失禁。

3 討論

尿道損傷特別是后尿道損傷常合并尿外滲及膀胱、后尿道周圍血腫，早期治療目的主要是恢復尿道連續(xù)性、引流尿液和防止尿道狹窄。尿道斷裂的經(jīng)典治療方式是行開放性尿道吻合術，它具有吻合確切及同時清除血塊的優(yōu)點，但也有易并發(fā)尿道狹窄、切口感染及尿瘺等并發(fā)癥的不足。開放性尿道會師術因尿道對位不確切、易并發(fā)尿道狹窄及住院時間長等缺點，現(xiàn)已逐漸少用。由于腔鏡設備的不斷完善和技術的逐漸成熟，目前已有內窺鏡會師術取代傳統(tǒng)開放手術的趨勢。

輸尿管鏡下尿道會師術中，在輸尿管鏡直視下進境和輕柔操作，很少會加重出血，避免了開放手術對尿道斷端、勃起神經(jīng)和骨折端的醫(yī)源性損傷[1]。應選用合適的硅膠氣囊導尿管，如過細則支撐尿道管腔不夠，少量的尿液流到尿道創(chuàng)口處，引起局部炎癥反應，后期狹窄概率增加；導尿管過粗則壓迫尿道，影響尿道周圍引流，嚴重者可造成尿道黏膜缺血壞死，故一般用F18～20[2]。李富林等[3]報道23例尿道損傷早期行內窺鏡治療，隨訪3個月，結果表明早期在內窺鏡下行尿道會師術不會增加尿道狹窄、勃起功能障礙和尿失禁的發(fā)生率。

輸尿管鏡下行尿道會師術利用輸尿管鏡周徑小，容易通過斷端進入膀胱的優(yōu)勢，顯著提高手術成功率，縮短手術時間，減少對周圍組織的損傷。同時在直視下可明確尿道損傷的類型，減少醫(yī)源性損傷。即使手術失敗也可即刻中轉開放手術治療，不影響治療時機[3]。本組在輸尿管導絲引導下進鏡非常順利，同時還發(fā)現(xiàn)因輸尿管鏡身小，置于尿道間仍留有一定的間隙，控制水壓后可沖出積血塊而便于辨認組織，更加有利于斷端的顯露，縮短手術時間。在直視下推進和輕柔操作，避免了尿道斷端再次損害、減少了對勃起神經(jīng)的醫(yī)源性損傷，有效地減少了術后尿道狹窄和性功能障礙的發(fā)生率。同時術后處理相對簡單，恢復快，住院時間短。

在實施該手術時必須控制灌注液體量，避免液體大量外滲，此外無法找到斷端時不可強行進鏡，并發(fā)會陰部巨大血腫、不穩(wěn)定型骨盆骨折及膀胱損傷時慎用。同時，術后需加強隨訪，定期尿道擴張非常重要，可及時發(fā)現(xiàn)尿道狹窄，必要時可行冷刀切開或尿道狹窄段切除吻合術可取得較好效果。

[1]吳階平.吳階平泌尿外科學[M].濟南:山東科技出版社,2004:852-854.

[2]劉勁戈,鄧文喜,楊先群,等.輸尿管鏡尿道會師術治療閉合性尿道損傷5例體會[J].醫(yī)學臨床研究,2009,26(1):139-140.

[3]李富林,李茂章.輸尿管鏡尿道置管治療[J].航空航天醫(yī)藥,2009,19(8):49.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.05.026

R693.5

A

1671-0800(2014)05-0556-02后尿道損傷是泌尿外科常見的急癥，隨著泌尿外科內窺鏡技術發(fā)展，輸尿管鏡在尿道損傷治療中的作用越來越受到重視。近年來，浙江省嘉善縣第一人民醫(yī)院應用輸尿管鏡行尿道會師術治療急性尿道損傷，療效滿意。報道如下。

314100浙江省嘉善，嘉善縣第一人民醫(yī)院

李余敏，Email：40876875 5@qq.com