鎖定與非鎖定鋼板治療肱骨髁間骨折的臨床預(yù)后對(duì)照研究

邱惠斌，郭寧峰，顏勇卿

鎖定與非鎖定鋼板治療肱骨髁間骨折的臨床預(yù)后對(duì)照研究

邱惠斌，郭寧峰，顏勇卿

目的比較鎖定與非鎖定鋼板治療肱骨髁間骨折的預(yù)后。方法44例肱骨髁間骨折患者其中采用鎖定鋼板治療30例（A組），非鎖定鋼板治療14例（B組）。收集兩組尺骨鷹嘴截骨、鋼板放置、關(guān)節(jié)面臺(tái)階征、術(shù)后復(fù)位丟失及感染等例數(shù)，評(píng)價(jià)Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分、肘關(guān)節(jié)功能活動(dòng)評(píng)分（Cassebaum評(píng)分）、過(guò)中線螺釘數(shù)、遠(yuǎn)端螺釘數(shù)及內(nèi)固定是否取出取出等。結(jié)果A組患者直角放置率的較B組高（＜0.05），Cassebaum評(píng)分、Mayo評(píng)分、關(guān)節(jié)面臺(tái)階征、過(guò)中線的螺釘數(shù)量及遠(yuǎn)端骨折塊螺釘數(shù)量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）。結(jié)論非鎖定鋼板治療肱骨髁間骨折與鎖定鋼板相比臨床預(yù)后相同，實(shí)踐中應(yīng)結(jié)合患者情況合理應(yīng)用。

肱骨骨折；骨折固定術(shù)，內(nèi)；鎖定鋼板內(nèi)固定

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2005年1月至2012年5月寧波市第二醫(yī)院收治的行手術(shù)治療的肱骨髁間骨折患者44例，入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)及臨床檢查確診的成年的單側(cè)閉合性肱骨髁間骨折，AO分型均為C型(≥18歲)。不伴嚴(yán)重的需手術(shù)治療的神經(jīng)血管損傷，均行切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療；不伴嚴(yán)重惡性腫瘤、血液病及結(jié)締組織病，無(wú)嚴(yán)重的心、肝、肺及腎臟系統(tǒng)疾病。

44例患者其中采用鎖定鋼板治療30例（A組），非鎖定鋼板治療14例（B組）。A組男18例，女12例；年齡（50.1±18.9）歲；有尺神經(jīng)癥狀3例，無(wú)27例；AO分型為C1型5例，C2型15例，C3型10例。B組男8例，女6例；年齡（38.2±12.6）歲；有尺神經(jīng)癥狀2例，無(wú)12例；AO分型為C1型3例，C2型5例，C3型6例。

1.2 治療方法入院后均予消腫支持治療，于傷后4～7 d再行手術(shù)，術(shù)前完善常規(guī)檢查，合并心肺疾病的患者加行超聲心動(dòng)、胸部CT及血?dú)夥治鰴z查。采用臂叢麻醉或全身麻醉，選擇后正中入路或后內(nèi)、外側(cè)聯(lián)合入路，顯露肱三頭肌遠(yuǎn)端、鷹嘴和尺骨近端。所有患者常規(guī)先行尺神經(jīng)松解并予以保護(hù)。鷹嘴截骨或游離肱三頭肌腱內(nèi)外側(cè)方法顯露骨折端。首先將滑車和肱骨小頭關(guān)節(jié)面進(jìn)行精細(xì)認(rèn)真的復(fù)位，確?；嚨慕馄蕦挾?，以克氏針對(duì)髁間骨折線進(jìn)行臨時(shí)固定，確定復(fù)位滿意后，采用1～2枚全螺紋松質(zhì)骨螺釘從內(nèi)側(cè)髁向外側(cè)髁平行滑車軸線穿釘固定，對(duì)有關(guān)節(jié)內(nèi)骨缺損患者行人工骨移

植，但鷹嘴窩處應(yīng)注意保持其平滑。完成髁間骨折的固定，進(jìn)而形成肱骨髁上骨折的狀態(tài)，繼而對(duì)殘留的髁上骨折進(jìn)行復(fù)位，于肱骨髁上的內(nèi)外側(cè)偏背側(cè)采用AO重建板固定。鈦板預(yù)彎后與肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)柱的后緣或內(nèi)側(cè)柱的骨嵴應(yīng)嚴(yán)密貼切，螺釘應(yīng)避免穿入鷹嘴窩或冠狀突窩。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后強(qiáng)調(diào)早期的被動(dòng)活動(dòng)，盡可能避免術(shù)后石膏固定。術(shù)后第2天拔出引流管后，即可開(kāi)始被動(dòng)的屈伸和旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練。2周內(nèi)后被動(dòng)屈曲應(yīng)達(dá)到90°，6周后應(yīng)接近正常。早期被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練時(shí)，每天10～20次，每次的旋轉(zhuǎn)屈伸盡可能達(dá)到患者因不適感和輕微疼痛所能承受的最大活動(dòng)范圍。4～6周后，可開(kāi)始主動(dòng)的關(guān)節(jié)活動(dòng)和日常生活，患肢仍避免提重物。3個(gè)月后可開(kāi)始肌肉力量訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo)收集兩組尺骨鷹嘴截骨、鋼板放置、關(guān)節(jié)面臺(tái)階征、術(shù)后復(fù)位丟失及感染等例數(shù)，評(píng)價(jià)Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分[3]、肘關(guān)節(jié)功能活動(dòng)評(píng)分（Cassebaum評(píng)分[4]）、過(guò)中線螺釘數(shù)、遠(yuǎn)端螺釘數(shù)及內(nèi)固定是否取出取出等。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 15.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（6.1±3.6）顆；A組遠(yuǎn)端螺釘數(shù)為（5.9±2.6）顆，B組為（6.5±2.6）顆。A組患者直角放置率的較B組高（＜0.05），Cassebaum評(píng)分、Mayo評(píng)分、關(guān)節(jié)面臺(tái)階征、過(guò)中線的螺釘數(shù)量及遠(yuǎn)端骨折塊螺釘數(shù)量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）。

A組2例出現(xiàn)內(nèi)固定失效，患者要求保守治療；3例術(shù)前有尺神經(jīng)損傷癥狀的患者分別在術(shù)后7～18個(gè)月時(shí)恢復(fù)；2例術(shù)后立即出現(xiàn)尺神經(jīng)麻痹癥狀的患者，也分別在術(shù)后6個(gè)月恢復(fù)；3例患者術(shù)后出現(xiàn)滲液，經(jīng)保守治療后緩解。

2 結(jié)果

兩組均獲得隨訪，隨訪時(shí)間13～36個(gè)月，平均17個(gè)月。A組行尺骨鷹嘴截骨19例（63.3%，19/30），B組10例（71.4%，10/14）；A組鋼板放置平行6例，直角24例，B組均為7例；A組有關(guān)節(jié)面臺(tái)階征4例（13.3%，4/30），B組3例（21.4%，3/14）；A組術(shù)后復(fù)位丟失1例（3.3%，1/30），B組1例（7.1%，1/14）；A組術(shù)后出現(xiàn)感染2例（6.6%，2/30），B組1例（7.1%，1/14）。A組Mayo評(píng)分優(yōu)7例，良13例，可5例，差2例；B組優(yōu)4例，良5例，可3例，差2例。A組Cassebaum評(píng)分優(yōu)12例，良11例，可5例，差2例；B組優(yōu)6例，良4例，可2例，差2例。A組內(nèi)固定取出24例（80%，24/30），B組10例（71.1%，10/14）。A組過(guò)中線螺釘數(shù)為（5.1±2.3）顆，B組為

3 討論

目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為的肱骨髁間骨折的基本治療理念[5]是解剖復(fù)位、支撐固定及輔助下主被動(dòng)功能鍛煉，針對(duì)不同的患者具體情況采取個(gè)體化治療策略。損傷關(guān)節(jié)的確無(wú)法重建時(shí)，采用全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。在手術(shù)入路方面，鷹嘴截骨入路的諸多優(yōu)點(diǎn)已被大家廣泛接受，并成為首選[6]，而其他入路的優(yōu)點(diǎn)在于保留了完整的鷹嘴滑車切跡，需要根據(jù)術(shù)中情況改行肘關(guān)節(jié)置換時(shí)，則禁行尺骨鷹嘴截骨入路。對(duì)于C1型患者和部分預(yù)期關(guān)節(jié)內(nèi)前方操作較少的患者可采用游離肱三頭肌腱遠(yuǎn)端兩側(cè)入路[7-8]，但它對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)前方顯露欠充分，對(duì)于大部分C2型和所有C3型患者仍選擇鷹嘴截骨。本研究中患者采用薄的骨鑿進(jìn)行“V”形截骨，避免電鋸截骨造成熱損傷和骨量丟失，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)骨不連患者。顯露過(guò)程中必須保護(hù)好尺神經(jīng)，關(guān)于前移與否，雖有爭(zhēng)議，但絕大多數(shù)學(xué)者都接受前移[3,6,9]。肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)的接骨板和螺釘釘尾往往離尺神經(jīng)位置較近，屈肘時(shí)容易摩擦或壓迫尺神經(jīng)，一旦引起癥狀將明顯影響患者的日常功能，且不易恢復(fù)，故對(duì)本研究患者采用了常規(guī)的尺神經(jīng)松解前移術(shù)。

盡管生物力學(xué)研究及固定原理上來(lái)說(shuō)，鎖定鋼板優(yōu)于非鎖定鋼板，但對(duì)此進(jìn)行的臨床研究還較少[10]。由于鎖定鋼板的費(fèi)用要明顯高于非鎖定鋼板，本研究針對(duì)肱骨髁間骨折的患者，對(duì)比鎖定與非鎖定鋼板的預(yù)后，對(duì)此進(jìn)行初步的研究。針對(duì)鎖定鋼板和非鎖定鋼板的對(duì)比上，Schuster等[1]認(rèn)為，在非骨質(zhì)疏松的尸體標(biāo)本中直角放置的雙非鎖定重建板與鎖定板結(jié)果差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折等而言，目前針對(duì)肱骨髁間骨折鎖定與非鎖定鋼板的臨床研究仍較少，Berkes等[11]認(rèn)為，與鎖釘板相比，非鎖定板結(jié)構(gòu)可能在螺釘方向上更加利于微調(diào)，但是在臨床實(shí)踐中即使在螺釘位置及數(shù)量及質(zhì)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，臨床結(jié)果也為提示鎖定板明顯優(yōu)于非鎖定鋼板。本研究存在一定局限性，出于醫(yī)學(xué)倫理方面的考慮，本研究未采取隨機(jī)前瞻研究的方式，存在選擇性偏倚，作為對(duì)于存在骨質(zhì)疏松因素的老年患者，手術(shù)醫(yī)師采取鎖定鋼板多于非鎖定鋼板。本研究對(duì)比患者關(guān)節(jié)面臺(tái)階征，常由手術(shù)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)決定，具有一定主觀性。此外本研究病例數(shù)較少，不能全面反映研究對(duì)象的情況。今后還需擴(kuò)大樣本量、嚴(yán)格對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步深入研究。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.05.023

R683.41

A

1671-0800(2014)05-0551-03肱骨髁間骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，因其獨(dú)特的三關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)、臨近血管神經(jīng)及術(shù)后異位骨化等原因，治療較為困難[1]。其常見(jiàn)的手術(shù)方式為平行或垂直雙鋼板內(nèi)固定[1]，但是隨著鎖定鋼板的使用，其理論上生物力學(xué)的穩(wěn)定性增強(qiáng)[2]，但是其臨床結(jié)果卻較少，本文擬進(jìn)行探索。報(bào)道如下。

寧波市社會(huì)發(fā)展科研項(xiàng)目(2012C50003)

315010寧波，寧波市第二醫(yī)院

邱惠斌，Email: ghbnbey@163.com